2) трехчленного ритма
3) усиления
4) ослабления (+)
Ослабление I тона над верхушкой сердца связано со снижением сократительной способности миокарда левого желудочка. В норме I тон возникает в начале систолы при быстром повышении внутрижелудочкового давления, закрытии и натяжении створок атриовентрикулярных клапанов, хорд и прилежащих структур миокарда; его наиболее громкий митральный компонент выслушивается именно на верхушке. При повреждении кардиомиоцитов уменьшается скорость нарастания давления в левом желудочке, закрытие митрального клапана становится менее энергичным, а амплитуда звуковых колебаний снижается.
Такой аускультативный признак возможен при миокардите, дилатационной кардиомиопатии и декомпенсации сердечной недостаточности. Ритм галопа и трёхчленный ритм обозначают появление дополнительного III или IV тона, поэтому характеризуют изменение структуры сердечного ритма, а не непосредственное уменьшение звучности I тона. У детей III тон может быть физиологическим, однако его сочетание с тахикардией, одышкой, гепатомегалией или снижением толерантности к нагрузке требует исключения дисфункции миокарда.
| Аускультативный феномен | Основной механизм | Диагностическое значение |
|---|---|---|
| Ослабление I тона на верхушке | Замедленное нарастание давления и снижение силы сокращения левого желудочка | Возможно при миокардите, кардиомиопатии и выраженной систолической дисфункции |
| Усиление I тона | Резкое закрытие подвижных створок атриовентрикулярных клапанов | Наблюдается при коротком интервале PR, тахикардии или митральном стенозе с сохранённой подвижностью створок |
| Физиологический III тон | Колебания стенок желудочка во время быстрого диастолического наполнения | Может выслушиваться у здоровых детей и подростков без признаков сердечной недостаточности |
| Патологический III тон | Быстрое поступление крови в дилатированный желудочек с повышенным конечным диастолическим объёмом | Указывает на объёмную перегрузку или систолическую дисфункцию, особенно при тахикардии и застойных симптомах |
| IV тон | Сокращение предсердия при сниженной податливости желудочка | Может сопровождать гипертрофию или выраженную диастолическую дисфункцию; у детей обычно считается патологическим |
| Ритм галопа | Сочетание тахикардии с патологическим III и/или IV тоном | Признак существенного нарушения функции желудочков, не равнозначный изолированному ослаблению I тона |
Ослабленный I тон является ориентировочным, но неспецифическим признаком поражения миокарда, поскольку его громкость также зависит от положения и подвижности клапанных створок, длительности атриовентрикулярного проведения и условий проведения звука через грудную стенку. Аускультативные данные необходимо сопоставлять с частотой сердечных сокращений, симптомами недостаточности кровообращения и результатами электрокардиографии. Для объективной оценки сократимости выполняют эхокардиографию с определением фракции выброса, размеров камер и регионарной кинетики миокарда. При подозрении на острое повреждение дополнительно исследуют кардиоспецифические тропонины и натрийуретические пептиды.