2) проксимальных канальцев
3) клубочков (+)
4) петель Генле
Протеинурия чаще всего связана с поражением клубочкового фильтра — эндотелия капилляров, базальной мембраны и подоцитов. В норме этот барьер ограничивает прохождение белков по размеру и электрическому заряду, поэтому в первичную мочу попадает лишь небольшое количество низкомолекулярных белков. При повышении проницаемости клубочков, утрате отрицательного заряда базальной мембраны или повреждении щелевых диафрагм подоцитов в моче преимущественно появляется альбумин; выраженная альбуминурия характерна для гломерулярных заболеваний.
Клубочковая протеинурия наблюдается при гломерулонефрите, нефротическом синдроме, диабетическом поражении почек, системных васкулитах и других иммуновоспалительных или структурных заболеваниях. Она может сочетаться с гематурией, цилиндрурией, отёками, артериальной гипертензией и снижением скорости клубочковой фильтрации, однако на ранних стадиях функция почек иногда сохраняется. Для количественной оценки используют отношение альбумин/креатинин или белок/креатинин в разовой порции мочи, а также суточную протеинурию; стойкое обнаружение белка требует повторного исследования и уточнения его происхождения.
Поражение проксимальных канальцев также вызывает протеинурию, но обычно менее выраженную: нарушается обратное всасывание уже профильтровавшихся низкомолекулярных белков. Дистальные канальцы и петля Генле не являются основным местом формирования протеинурии, поскольку не определяют проницаемость клубочкового фильтра и не обеспечивают основную реабсорбцию белка.
| Тип протеинурии | Основной механизм | Преимущественный белок | Типичные признаки и причины |
|---|---|---|---|
| Клубочковая | Повышение проницаемости клубочкового фильтра вследствие повреждения базальной мембраны или подоцитов | Альбумин, при тяжёлом поражении также крупномолекулярные белки | Гломерулонефрит, нефротический синдром; возможны отёки, гематурия, гипертензия |
| Канальцевая | Снижение реабсорбции белков в проксимальных канальцах | Низкомолекулярные белки: β2-микроглобулин, α1-микроглобулин | Тубулоинтерстициальный нефрит, синдром Фанкони, токсическое или лекарственное поражение |
| Переполнения | Избыточная концентрация небольших белковых молекул в плазме с последующей фильтрацией | Свободные лёгкие цепи иммуноглобулинов, миоглобин, гемоглобин | Парапротеинемии, рабдомиолиз, гемолиз; общий анализ мочи может недооценивать патологию |
| Постренальная | Поступление белка в мочу из мочевых путей ниже почечного фильтра | Белки воспалительного экссудата | Цистит, уретрит, воспаление или кровотечение мочевых путей; обычно сопровождается лейкоцитурией |
| Транзиторная функциональная | Временное изменение почечной гемодинамики без стойкого структурного поражения | Небольшое количество преимущественно альбумина | Лихорадка, интенсивная физическая нагрузка, обезвоживание; исчезает при повторном анализе |
| Ортостатическая | Появление белка при вертикальном положении тела у ребёнка или подростка | Обычно альбумин в низкой концентрации | Утренняя порция мочи после ночного положения отрицательна, дневная — положительна; функция почек и осадок обычно без изменений |
При выявлении белка в моче у ребёнка необходимо подтвердить его стойкость в повторных анализах, предпочтительно исследуя первую утреннюю порцию. Сочетание протеинурии с гематурией, цилиндрами, отёками, повышением креатинина или артериальной гипертензией повышает вероятность клубочкового поражения и требует углублённого нефрологического обследования. Для различения клубочкового и канальцевого вариантов информативны количественная альбуминурия и определение низкомолекулярных белков. Таким образом, именно нарушение селективности клубочкового барьера является наиболее частым механизмом протеинурии.