2) снижением уровня холестерина
3) положительной тимоловой пробой
4) гипербилирубинемией за счёт свободного билирубина
Синдром холестаза развивается при нарушении образования, секреции или оттока желчи. Его наиболее характерный биохимический признак — повышение активности щелочной фосфатазы, обусловленное усилением синтеза и выходом фермента из мембран холангиоцитов и эпителия желчных протоков при застое желчи или их повреждении. Обычно одновременно повышается активность гамма-глутамилтрансферазы, а при выраженном нарушении экскреции желчных пигментов увеличивается концентрация конъюгированного билирубина.
Остальные признаки не являются правильной характеристикой холестаза. Уровень холестерина при задержке желчных компонентов чаще повышается, в том числе за счёт накопления липопротеина X, а не снижается. Тимоловая проба отражает преимущественно воспалительно-мезенхимные и синтетические нарушения при поражении гепатоцитов и не обладает специфичностью для холестаза. Гипербилирубинемия при холестатическом синдроме имеет преимущественно прямую, или связанную, фракцию; преобладание свободного билирубина характерно для гемолиза и некоторых нарушений конъюгации.
В педиатрической практике интерпретация щелочной фосфатазы требует учёта возрастных референсных значений: у детей физиологически активнее костный изофермент, особенно в периоды интенсивного роста. Поэтому для подтверждения печёночного происхождения повышения оценивают гамма-глутамилтрансферазу, фракции билирубина и клинические данные. Дальнейшее обследование направляют на разграничение внутрипечёночного и внепечёночного холестаза.
| Показатель или признак | Холестатический тип | Гепатоцеллюлярный тип | Пример дифференциального значения |
|---|---|---|---|
| Щелочная фосфатаза | Выраженное повышение, особенно при обструкции желчных путей | Нормальная или умеренно повышенная | Один из ведущих маркеров холестаза; у детей учитывают возраст и костный изофермент |
| Гамма-глутамилтрансфераза | Часто повышена параллельно щелочной фосфатазе | Может быть нормальной или умеренно повышенной | Помогает подтвердить гепатобилиарное происхождение повышения щелочной фосфатазы |
| Билирубин | Преимущественно конъюгированная гипербилирубинемия | Возможны обе фракции, выраженность зависит от тяжести поражения | Прямой билирубин отражает нарушение экскреции желчи |
| Холестерин | Чаще повышен вследствие нарушения выведения желчных компонентов | Может снижаться при тяжёлой печёночной недостаточности | Снижение не является типичным признаком изолированного холестаза |
| АЛТ и АСТ | Нормальные или умеренно повышенные | Обычно значительно повышены | Преобладание трансаминаз указывает на цитолиз гепатоцитов |
| Моча и кал | Тёмная моча из-за билирубинурии, гипохоличный или ахоличный стул | Изменения вариабельны и зависят от степени нарушения экскреции | Сочетание светлого стула и прямой гипербилирубинемии требует исключения обструкции желчных путей |
Повышение щелочной фосфатазы в сочетании с увеличением гамма-глутамилтрансферазы и прямого билирубина формирует типичный лабораторный профиль холестаза. Для определения причины необходимы ультразвуковое исследование печени и желчных путей, оценка лекарственных, инфекционных, наследственных и аутоиммунных факторов. У младенца холестаз требует срочной диагностики, поскольку раннее выявление билиарной атрезии и других обструктивных состояний влияет на эффективность лечения.