2) абдоминопластика, сопровождающаяся пластикой диастаза апоневроза прямых мышц живота в анамнезе
3) любое оперативные вмешательства в анамнезе, выполненное с пересечением прямой мышцы живота
4) в случае, если в программе мастэктомии большая грудная мышца осталась интактной
TRAM-лоскут на ножке основан на сохранённом верхнем надчревном сосудистом пучке и не требует микрохирургического сосудистого анастомоза. Поэтому при заболеваниях и состояниях, повышающих риск тромбоза, несостоятельности микроанастомозов или нарушения микроциркуляции, такой вариант может быть предпочтительнее свободного TRAM- или DIEP-лоскута. К факторам риска относят выраженное курение, сахарный диабет с ангиопатией, системные сосудистые заболевания, гиперкоагуляцию и другие состояния, способные ухудшить перфузию; однако окончательное решение принимают после оценки тяжести этих факторов, поскольку они могут повышать риск ишемии любого аутологичного лоскута.
Выбор лоскута на ножке не означает полного устранения сосудистого риска: его жизнеспособность зависит от верхних надчревных сосудов, состояния прямой мышцы живота и сохранности перфорантных ветвей. Напротив, абдоминопластика с ушиванием диастаза и операции с пересечением прямой мышцы живота могут повредить сосудистую сеть и являются неблагоприятными факторами для TRAM, особенно на ножке. Сохранение большой грудной мышцы после мастэктомии определяет условия формирования грудной стенки, но само по себе не является показанием к выбору TRAM-лоскута.
| Критерий | TRAM на ножке | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Основной сосудистый источник | Верхние надчревные сосуды, сохраняемые вместе с прямой мышцей живота | Сохраняется естественная сосудистая ножка, не требующая микроанастомоза |
| Микрохирургический этап | Не выполняется | Может быть предпочтительным при повышенном риске тромбоза или несостоятельности микроанастомозов |
| Факторы, ухудшающие перфузию | Курение, диабетическая ангиопатия, сосудистые заболевания, гиперкоагуляция | Являются относительным основанием рассматривать лоскут на ножке, но требуют индивидуальной оценки риска |
| Предшествующая абдоминопластика и пластика диастаза | Могут нарушить перфоранты и сосудистые связи лоскута | Обычно расцениваются как неблагоприятный фактор или противопоказание к использованию соответствующего TRAM |
| Операции с пересечением прямой мышцы живота | Могут повредить мышечную часть лоскута и его сосудистую сеть | Снижают вероятность безопасного забора лоскута и требуют подтверждения сохранности кровотока |
| Состояние большой грудной мышцы | Не определяет источник кровоснабжения TRAM | Интактная мышца не является самостоятельным показанием к выбору лоскута на ножке |
Перед операцией оценивают состояние донорской зоны, факторы риска ишемии и наличие послеоперационных рубцов; при сомнении используют допплерографию или КТ-ангиографию. Важна также оценка объёма мягких тканей, поскольку дистальные отделы TRAM имеют менее надёжную перфузию и могут потребовать ограничения объёма лоскута. При выраженном сосудистом риске следует рассматривать не только тип TRAM, но и отказ от аутологичной реконструкции либо отсроченное вмешательство после коррекции модифицируемых факторов.