2) и тыльным продольным
3) и ладонным полулунным
4) или ладонным зигзагообразным (+)
При хирургическом доступе к сухожилиям сгибателей пальцев используют боковые продольные или ладонные зигзагообразные разрезы по типу Бруннера. Такие направления позволяют получить достаточную визуализацию сухожильного влагалища и зон повреждения, сохраняя жизнеспособность кожных лоскутов и не формируя длинный рубец, пересекающий кожные складки в поперечном направлении. Зигзагообразная траектория также облегчает последующее закрытие раны без избыточного натяжения тканей.
Прямой ладонный продольный разрез нежелателен из-за риска грубого рубцевания, ограничения скольжения сухожилия и формирования рубцовой контрактуры пальца. При планировании бокового доступа необходимо учитывать расположение собственных пальцевых сосудисто-нервных пучков, проходящих по боковым поверхностям пальца, и сохранять достаточную ширину кожных лоскутов. Основной хирургический принцип заключается в обеспечении адекватного доступа при минимальной травматизации кожи, сухожильного влагалища и сосудисто-нервных структур.
| Вариант доступа | Особенности разреза | Преимущества | Основные ограничения и риски |
|---|---|---|---|
| Ладонный зигзагообразный разрез по Бруннеру | Линия разреза проходит по ладонной поверхности с чередованием косых направлений | Хорошая экспозиция сухожилия, отсутствие длинного рубца поперёк складок, меньшая вероятность контрактуры | Требует бережного формирования и питания кожных лоскутов |
| Боковой продольный разрез | Проводится по боковой поверхности пальца, обычно с учётом безопасной зоны относительно сосудисто-нервного пучка | Снижает риск рубца в зоне опорной ладонной поверхности, обеспечивает доступ к сухожильному влагалищу | Ограниченная визуализация при протяжённых или проксимальных повреждениях; опасность повреждения пальцевого сосудисто-нервного пучка |
| Прямой ладонный продольный разрез | Формирует непрерывный рубец вдоль ладонной поверхности пальца | Технически прост и обеспечивает линейный доступ | Риск болезненного рубца, спаек, нарушения скольжения сухожилия и сгибательной контрактуры |
| Поперечный или полулунный разрез | Пересекает естественные кожные складки или располагается дугообразно | Может использоваться для ограниченного доступа к поверхностному очагу | Недостаточная протяжённость экспозиции, выраженное натяжение краёв и риск рубцового стяжения |
| Доступ при повреждении в зоне II | Предпочтителен зигзагообразный или тщательно спланированный боковой доступ с сохранением влагалища | Позволяет оценить оба сухожилия, систему шкивов и качество их скольжения | Высокая вероятность спаечного процесса; необходима щадящая техника и ранняя контролируемая реабилитация |
| Оценка безопасности разреза | Учитываются кожные складки, сосудисто-нервные пучки, шкивы и зоны максимального натяжения | Снижает риск ишемии лоскутов и функционально значимого рубцевания | Неправильное направление разреза может привести к некрозу кожи, невроме или контрактуре |
Выбор доступа определяется уровнем повреждения, его протяжённостью и необходимостью ревизии сухожильного влагалища. Послеоперационный результат зависит не только от направления разреза, но и от сохранения шкивов, минимизации травмы сухожилия и профилактики спаек. Существенное значение имеют ранняя контролируемая разработка движений и специализированная терапия кисти. Таким образом, боковые и ладонные зигзагообразные разрезы являются функционально более безопасными, чем прямой продольный ладонный доступ.