2) большой подвижности и эластичности тканей в области рубцового тяжа (+)
3) рубцовых тяжей исключительно в области спаек (век, углов рта)
4) ограниченной подвижности и эластичности тканей в области рубцового тяжа
Поперечное рассечение линейного рубцового тяжа с последующим продольным ушиванием основано на перераспределении тканей по принципу удлинения в направлении контрактуры. После пересечения тяжа его края расходятся, функциональное натяжение устраняется, а образовавшийся дефект закрывают в перпендикулярном направлении. Такая геометрическая перестройка возможна только при достаточном запасе подвижной, хорошо растяжимой кожи и подкожной клетчатки рядом с рубцом: ткани должны свободно смещаться к ране без выраженного натяжения и нарушения микроциркуляции.
При недостаточной эластичности прямое продольное ушивание приводит к чрезмерному натяжению швов, ишемии краёв раны, расхождению тканей и повторному формированию контрактуры. Поэтому ограниченная подвижность окружающих тканей является не показанием, а противопоказанием к этому простому способу; в таких случаях применяют Z-пластику, местные лоскуты либо замещение дефекта кожным трансплантатом. Выбор операции определяется не вогнутой или выпуклой формой поверхности и не локализацией рубца как таковой, а шириной тяжа, выраженностью дефицита покровных тканей и возможностью закрыть рану без натяжения.
| Клиническая ситуация | Состояние окружающих тканей | Предпочтительный подход | Обоснование |
|---|---|---|---|
| Узкий линейный рубцовый тяж | Кожа подвижна, эластична, легко собирается в складку | Поперечное рассечение и продольное ушивание | Позволяет получить необходимое удлинение при первичном закрытии без критического натяжения |
| Линейная контрактура средней протяжённости | Имеется умеренный запас неповреждённой кожи | Z-пластика | Треугольные лоскуты меняют направление рубца и увеличивают длину тканей по оси контрактуры. |
| Протяжённый рубцовый тяж | Запас тканей распределён неравномерно | Серийная множественная Z-пластика | Удлинение распределяется между несколькими небольшими лоскутами, уменьшая локальное натяжение |
| Широкая рубцовая контрактура | Первичное сближение краёв невозможно | Местный ротационный, транспозиционный или продвигаемый лоскут | В дефект перемещается эластичная васкуляризированная ткань, менее склонная к вторичному сморщиванию. |
| Выраженный дефицит кожи после полного высвобождения | Местных тканей недостаточно | Полнослойный кожный трансплантат | Обеспечивает закрытие дефекта, однако требует профилактики вторичной ретракции |
| Глубокая или рецидивная контрактура | Рубцово изменены кожа и подлежащие ткани | Регионарный, перфорантный или свободный лоскут | Восполняет значительный тканевой дефицит и обеспечивает устойчивое кровоснабжаемое покрытие |
Перед операцией подвижность тканей оценивают пальпаторно, с помощью щипкового теста и пробного смещения кожи относительно подлежащих структур. После полного пересечения тяжа необходимо повторно проверить объём движений и определить фактический размер возникшего дефекта. Продольное ушивание допустимо лишь тогда, когда края сопоставляются без побледнения, прорезывания швов и ограничения восстановленного движения. При сомнении предпочтение отдают пластическому замещению дефекта, поскольку закрытие под чрезмерным натяжением повышает вероятность некроза, грубого рубцевания и рецидива контрактуры.