2) блокадой М-холинорецепторов (+)
3) временным связыванием ФОС
4) подавлением синтеза ацетилхолина
Фосфорорганические соединения ингибируют ацетилхолинэстеразу, вследствие чего в синапсах накапливается ацетилхолин и развивается холинергический криз. Атропин является конкурентным антагонистом М-холинорецепторов: он препятствует действию избытка ацетилхолина на гладкую мускулатуру, железы и сердце. Поэтому препарат устраняет мускариновые проявления интоксикации — бронхорею, бронхоспазм, гиперсаливацию, слезотечение, брадикардию, усиление перистальтики и миоз.
Атропин не восстанавливает активность ингибированной холинэстеразы, не связывает ФОС и не подавляет синтез ацетилхолина. Он также практически не устраняет никотиновые эффекты избытка ацетилхолина, включая фасцикуляции, мышечную слабость и паралич дыхательной мускулатуры. Для реактивации холинэстеразы применяют реактиваторы — оксимы, например пралидоксим или обидоксим, особенно на ранних этапах до старения фосфорилированного фермента.
Диагностически значимым ориентиром эффективности атропинизации служит уменьшение бронхиальной секреции и улучшение вентиляции, а не нормализация диаметра зрачков или частоты пульса. Дозу титруют до исчезновения бронхореи, влажных хрипов и признаков бронхоспазма, одновременно обеспечивая проходимость дыхательных путей и оксигенацию. Таким образом, правильный ответ основан на блокаде М-холинорецепторов.
| Компонент интоксикации | Патофизиологический механизм | Клинические признаки | Основной лечебный подход |
|---|---|---|---|
| Мускариновый синдром | Избыток ацетилхолина стимулирует М-холинорецепторы | Миоз, гиперсаливация, слезотечение, бронхорея, бронхоспазм, брадикардия, диарея | Атропин с титрацией по клиническому эффекту |
| Никотиновый синдром | Стимуляция Н-холинорецепторов нервно-мышечных синапсов и вегетативных ганглиев | Фасцикуляции, мышечная слабость, парезы, угнетение дыхания, лабильность артериального давления | Реактиватор холинэстеразы, респираторная поддержка; атропин действует ограниченно |
| Центральные проявления | Накопление ацетилхолина в центральной нервной системе | Тревога, спутанность сознания, судороги, угнетение сознания и дыхания | Атропин, оксимы, контроль дыхания; при судорогах — бензодиазепины |
| Активность холинэстеразы | Подавление ацетилхолинэстеразы и, часто, бутирилхолинэстеразы | Снижение активности фермента поддерживает диагноз, но выраженность показателя не всегда коррелирует с тяжестью | Не является механизмом действия атропина; используется как лабораторный критерий |
| Реактиваторы холинэстеразы | Оксимы дефосфорилируют фермент до необратимого старения комплекса | Особенно важны при мышечной слабости и дыхательной недостаточности | Пралидоксим или обидоксим в сочетании с атропином и интенсивной терапией |
| Критерий достаточной атропинизации | Блокада клинически значимого М-холинергического эффекта | Сухие бронхи, уменьшение бронхоспазма и улучшение газообмена | Ориентация на состояние дыхательных путей; тахикардия и мидриаз не являются единственными целями |
При тяжелом отравлении лечение начинают немедленно, не ожидая лабораторного подтверждения. Наиболее опасным проявлением считается дыхательная недостаточность, формирующаяся из-за сочетания бронхореи, бронхоспазма, угнетения центрального дыхания и слабости дыхательных мышц. Атропин вводят повторно или непрерывно до достижения клинического эффекта, поскольку его действие не устраняет саму причину ингибирования холинэстеразы. После стабилизации требуется наблюдение из-за риска повторного ухудшения и промежуточного синдрома мышечной слабости.