2) серотониновый синдром (+)
3) холинолитический делирий
4) поздние дискинезии
Серотониновый синдром является редким, но потенциально жизнеугрожающим осложнением терапии селективными ингибиторами обратного захвата серотонина. Его развитие связано с чрезмерной серотонинергической активностью в центральной и периферической нервной системе, преимущественно со стимуляцией 5-HT1A— и 5-HT2A-рецепторов. Риск особенно высок при передозировке, быстром повышении дозы или сочетании СИОЗС с ингибиторами моноаминоксидазы, трамадолом, триптанами, литием и другими серотонинергическими средствами.
Клиническая картина включает сочетание изменений психического состояния, вегетативной гиперактивности и нервно-мышечных нарушений. Наиболее характерны возбуждение, потливость, тахикардия, гипертермия, диарея, тремор, гиперрефлексия и клонус. Согласно критериям Hunter, диагностически значимы спонтанный клонус либо сочетания индуцируемого или глазного клонуса с возбуждением или потливостью, тремора с гиперрефлексией, а также мышечного гипертонуса и температуры выше 38 °C с клонусом.
Паркинсонизм и поздние дискинезии прежде всего связаны с блокадой дофаминовых D2-рецепторов антипсихотическими препаратами, а холинолитический делирий возникает при выраженной центральной антихолинергической нагрузке. Эти состояния не относятся к типичным тяжелым осложнениям фармакодинамического действия СИОЗС. Для серотониновой токсичности принципиально важны быстрое начало после изменения терапии и наличие гиперрефлексии или клонуса.
| Признак | Серотониновый синдром | Злокачественный нейролептический синдром | Холинолитический делирий |
|---|---|---|---|
| Типичный провоцирующий фактор | Серотонинергические препараты или их комбинации | Антипсихотики, резкое прекращение дофаминергической терапии | Атропиноподобные и другие антихолинергические средства |
| Скорость развития | Обычно несколько часов | Чаще 1–3 суток и более | Остро, после приема токсической дозы |
| Мышечный тонус | Гипертонус, преимущественно в нижних конечностях | Генерализованная ригидность по типу свинцовой трубы | Выраженная ригидность нехарактерна |
| Рефлексы и клонус | Гиперрефлексия, индуцируемый, глазной или спонтанный клонус | Рефлексы чаще нормальные или сниженные, клонус нетипичен | Клонус отсутствует |
| Кожа и слизистые | Обильное потоотделение | Потоотделение возможно | Сухая горячая кожа, сухость слизистых |
| Желудочно-кишечные проявления | Усиление перистальтики, тошнота, рвота, диарея | Не являются ведущими признаками | Снижение перистальтики, задержка стула |
| Ключевой принцип лечения | Отмена серотонинергических средств и интенсивная поддерживающая терапия | Отмена антипсихотика, охлаждение и лечение системных осложнений | Отмена препарата, поддерживающая терапия; антидот применяется по строгим показаниям |
При подозрении на серотониновый синдром все серотонинергические препараты немедленно отменяют. Возбуждение и мышечную гиперактивность обычно купируют бензодиазепинами, одновременно проводят инфузионную терапию, охлаждение и мониторинг жизненно важных функций. При тяжелой гипертермии могут потребоваться интубация, искусственная вентиляция легких и медикаментозная миорелаксация; в отдельных случаях используют антагонист 5-HT2A-рецепторов ципрогептадин. Раннее распознавание клонуса и гиперрефлексии позволяет начать лечение до развития судорог, комы и полиорганных осложнений.