2) зависит от того, какому наркотику отдавалось предпочтение (+)
3) становится нехарактерной ни для одного из этих наркотиков
4) всегда представлена астенодепрессивными расстройствами
При сочетанном употреблении опиоидов и психостимуляторов синдром отмены обычно формируется по типу вещества, которое употреблялось чаще, в большей дозе и обусловило наиболее выраженную физическую или психическую зависимость. Поэтому клинический профиль абстиненции зависит от преобладающего компонента наркотизации, а также от длительности действия препарата и времени, прошедшего после последнего приема. Сочетание веществ не делает симптоматику полностью нехарактерной : в ней могут одновременно присутствовать признаки отмены обоих классов.
Для опиоидной абстиненции типичны тревога, раздражительность, зевота, слезотечение, ринорея, потливость, пилоэрекция, мидриаз, тремор, бессонница, выраженные миалгии и артралгии, абдоминальные спазмы, диарея и тахикардия. При отмене психостимуляторов преобладают астения, гиперсомния или истощение после периода бессонницы, гиперфагия, психомоторная заторможенность, ангедония, дисфория, снижение концентрации и патологическое влечение; возможны депрессивные и суицидальные переживания. Алгический синдром характерен прежде всего для опиоидной отмены, а астенодепрессивные проявления — для стимуляторной, поэтому ни один из этих вариантов не является обязательным для всех случаев сочетанной зависимости.
Диагностически важны временная связь симптомов с уменьшением или прекращением употребления, наличие предшествующего регулярного употребления и соответствие клинической картины фармакологическому профилю доминирующего вещества. При комбинированной наркотизации выраженность отдельных компонентов может меняться по мере выведения препаратов с разным периодом полувыведения: например, после ранних вегетативных и болевых проявлений опиоидной отмены могут становиться заметнее астения, дисфория и патологическое влечение к стимулятору.
| Компонент наркотизации | Наиболее характерные проявления отмены | Диагностическое значение |
|---|---|---|
| Опиоиды | Миалгии и артралгии, зевота, слезотечение, ринорея, потливость, пилоэрекция, мидриаз, диарея, абдоминальные спазмы, тахикардия | Указывает на преимущественно опиоидный профиль абстиненции; алгические и вегетативные симптомы выражены особенно отчетливо |
| Психостимуляторы | Астения, сонливость или истощение, повышение аппетита, психомоторная заторможенность, ангедония, дисфория, снижение концентрации | Соответствует стимуляторному абстинентному синдрому; ведущими являются истощение системы вознаграждения и аффективные нарушения |
| Сочетанное употребление | Комбинация опиоидных вегетативно-болевых и стимуляторных астенодепрессивных проявлений | Симптоматика сохраняет признаки обоих синдромов, но ее фенотип определяется преобладающим веществом и временем его отмены |
| Преимущественный наркотик | Более раннее начало и большая интенсивность симптомов, свойственных соответствующему классу веществ | Клинический ориентир для определения доминирующей зависимости при полинаркомании |
| Фармакокинетика | Различная скорость появления и исчезновения симптомов после прекращения приема | Нельзя оценивать синдром только по моменту последней дозы: учитываются период полувыведения, форма препарата и путь введения |
| Дифференциальная оценка | Исключение интоксикации, депрессивного эпизода, психоза, соматической патологии и осложнений передозировки | Абстиненция устанавливается при наличии характерного комплекса симптомов и его связи со снижением или прекращением употребления |
Таким образом, ведущий принцип оценки — не поиск единого универсального симптома, а определение преобладающего синдромообразующего вещества. При выраженной депрессии, психозе или суицидальном риске требуется неотложная психиатрическая оценка. Лечение проводят с учетом обоих видов зависимости, поскольку купирование опиоидных проявлений не устраняет стимуляторную дисфорию и патологическое влечение. После стабилизации состояния необходимы профилактика рецидива и терапия расстройства, связанного с употреблением каждого клинически значимого вещества.