2) расширены (+)
3) различной величины
4) не изменены
При острой интоксикации кокаином типичным глазным признаком является двусторонний мидриаз — расширение зрачков, нередко с сохранённой реакцией на свет. Кокаин блокирует обратный нейрональный захват норадреналина, дофамина и серотонина, вследствие чего усиливается симпатическая стимуляция. Активация α1-адренорецепторов радиальной мышцы радужки вызывает её сокращение и расширение зрачка.
Мидриаз входит в картину симпатомиметического токсидрома и обычно сочетается с психомоторным возбуждением, тревогой, бессонницей, тахикардией, артериальной гипертензией, потливостью, гипертермией и тремором. Поэтому расширенные зрачки поддерживают диагноз острой кокаиновой интоксикации, но не являются самостоятельным диагностическим критерием: необходима оценка анамнеза, клинической симптоматики и жизненно важных функций.
Резко суженные зрачки более характерны для опиоидной интоксикации, а анизокория — для очагового поражения нервной системы, офтальмологической патологии или локального воздействия лекарственного вещества. При выраженной кокаиновой токсичности особенно важно своевременно выявлять осложнения гиперкатехоламинемии: острый коронарный синдром, нарушения ритма, судороги, инсульт и гипертермию.
| Состояние | Характер зрачков | Сопутствующие признаки | Дифференциально-диагностическое значение |
|---|---|---|---|
| Острая кокаиновая интоксикация | Двусторонний мидриаз, реакция на свет может сохраняться | Возбуждение, тахикардия, гипертензия, потливость, гипертермия | Типичный симпатомиметический токсидром |
| Интоксикация амфетаминами | Мидриаз | Психомоторное возбуждение, бессонница, бруксизм, тахикардия | Клинически сходна с кокаиновой; различение требует анамнеза и токсикологической верификации |
| Опиоидная интоксикация | Выраженный миоз, часто точечные зрачки | Угнетение сознания, брадипноэ, гиповентиляция, цианоз | Противоположный зрачковый и дыхательный синдром; требует неотложной помощи и введения налоксона по показаниям |
| Антихолинергическая интоксикация | Мидриаз, сниженная реакция на свет | Сухость кожи и слизистых, задержка мочи, тахикардия, делирий | Отсутствие выраженной потливости при гипертермии и наличие антихолинергических признаков помогают отличить от кокаина |
| Отравление органофосфатами | Миоз | Гиперсаливация, бронхорея, слезотечение, рвота, диарея, брадикардия | Холинергический токсидром; характерны множественные секреторные и бронхиальные проявления |
| Поражение ствола мозга или внутричерепная дислокация | Анизокория либо патологически фиксированные зрачки | Нарушение сознания, очаговый неврологический дефицит, патологические рефлексы | Требует немедленной неврологической оценки и нейровизуализации |
| Локальное воздействие мидриатиков | Односторонний или асимметричный мидриаз | Обычно отсутствуют системные признаки токсидрома | Следует уточнять контакт с офтальмологическими препаратами и проводить осмотр глаз |
Тактика при острой кокаиновой интоксикации определяется не только размером зрачков, но и выраженностью сердечно-сосудистых и неврологических нарушений. Препаратами первой линии для купирования тревоги, возбуждения, судорог и гиперадренергических проявлений обычно являются бензодиазепины с мониторингом дыхания и гемодинамики. Необходимы контроль температуры, электрокардиография, оценка глюкозы и сатурации, а при боли в груди или неврологической симптоматике — исключение ишемии и инсульта.