2) седуксена и клопиксола
3) седуксена и галоперидола (+)
4) аминазина и трифтазина
Сочетание диазепама (седуксена) и галоперидола рационально при кататоническом возбуждении, особенно если оно сопровождается выраженной психотической симптоматикой, агрессией, импульсивностью и опасностью для пациента или окружающих. Диазепам усиливает ГАМК-ергическое торможение посредством положительной аллостерической модуляции ГАМКA-рецепторов, благодаря чему быстро уменьшаются двигательное возбуждение, тревога, мышечное напряжение и вегетативная активация. Галоперидол блокирует преимущественно D2-дофаминовые рецепторы и воздействует на психотические проявления, поддерживающие возбуждение.
Преимущество данной комбинации в тестовой ситуации связано с воздействием на два патогенетически и клинически значимых компонента состояния: кататоническое возбуждение и сопутствующий психоз. Применение двух нейролептиков, как в сочетании тизерцина с клопиксолом или аминазина с трифтазином, не обеспечивает такого обоснованного седативно-противотревожного компонента и повышает риск гипотонии, экстрапирамидных расстройств, чрезмерной седации и других нежелательных эффектов.
В современной практике бензодиазепины рассматриваются как базисная терапия кататонии, а антипсихотики назначаются с осторожностью, поскольку блокада дофаминовых рецепторов иногда способна усилить кататонию и повысить риск злокачественного нейролептического синдрома. Поэтому комбинация допустима при обоснованной необходимости контроля психоза и опасного возбуждения, при тщательном наблюдении за сознанием, дыханием, артериальным давлением, температурой, мышечным тонусом и уровнем креатинфосфокиназы.
| Компонент или подход | Основное действие | Клиническое значение при кататонии | Ключевые ограничения |
|---|---|---|---|
| Диазепам | Потенцирование ГАМК-ергического торможения | Быстро уменьшает возбуждение, тревогу, мышечное напряжение и импульсивность | Риск угнетения дыхания, гипотонии, выраженной седации и парадоксального возбуждения |
| Галоперидол | Антагонизм D2-дофаминовых рецепторов | Снижает бред, галлюцинации и психомоторное возбуждение психотического происхождения | Экстрапирамидные реакции, акатизия, удлинение интервала QT, риск злокачественного нейролептического синдрома |
| Диазепам + галоперидол | Сочетание ГАМК-ергической седации и антипсихотического действия | Наиболее полно воздействует на возбуждение с психотической симптоматикой в условиях стационара | Требует индивидуального подбора доз и постоянного соматического мониторинга |
| Два антипсихотика | Суммирование нейролептического эффекта | Не является предпочтительной тактикой неотложного купирования кататонии | Увеличивает риск гипотонии, седации, экстрапирамидных нарушений и лекарственных взаимодействий |
| Кататоническое возбуждение | Бессмысленная или малоцеленаправленная двигательная активность, импульсивность, стереотипии, негативизм | Требует немедленного обеспечения безопасности и исключения соматических причин | Не следует объяснять любое возбуждение только психозом; необходима клиническая оценка кататонических признаков |
| Рефрактерная кататония | Недостаточный ответ на бензодиазепины | Рассматривается электросудорожная терапия, особенно при выраженной двигательной симптоматике или соматических осложнениях | Проводится по специализированным показаниям после оценки рисков и противопоказаний |
Перед медикаментозным купированием необходимо оценить уровень сознания, соматическое состояние и вероятность делирия, интоксикации или неврологического заболевания. При кататонии важны профилактика травм, гипертермии, обезвоживания, рабдомиолиза и тромбоэмболических осложнений. При нарастании ригидности, гипертермии, нарушении сознания или резком повышении активности креатинфосфокиназы следует исключать злокачественный нейролептический синдром. При недостаточном эффекте лекарственной терапии своевременно рассматривается электросудорожная терапия.