2) меланхолический, эксплозивный, анксиозный (+)
3) истерический, возбудимый, паранойяльный
4) маниакальный, депрессивный, апатический
Дисфорические состояния представляют собой качественное расстройство настроения, при котором преобладает мрачно-раздражительный, злобно-тоскливый или напряжённый аффект. Для них характерны повышенная конфликтность, нетерпимость к ограничениям, склонность к аффективным вспышкам и агрессивным действиям; при этом выраженность психомоторного возбуждения и нарушения критики может существенно варьировать. В отечественной клинической психиатрии меланхолический, эксплозивный и анксиозный варианты рассматриваются как основные феноменологические формы дисфории.
Меланхолический вариант проявляется тоскливо-угрюмым настроением, раздражительной подавленностью, недовольством окружающими и тенденцией к переживанию обиды. Эксплозивный вариант характеризуется быстрым нарастанием аффективного напряжения с бурными вспышками гнева, агрессией, угрозами и возможными импульсивными поступками. При анксиозном варианте на первый план выступают тревога, внутреннее напряжение, чувство надвигающейся опасности, беспокойство и раздражительность; тревожный аффект может сочетаться с двигательным возбуждением.
Дисфория является не самостоятельным диагнозом, а синдромальным состоянием, встречающимся при органических поражениях головного мозга, эпилепсии, расстройствах личности, интоксикациях и абстинентных состояниях, а также в структуре некоторых психотических и аффективных расстройств. Параноидные, галлюцинаторные и иллюзорные проявления относятся преимущественно к психотическим синдромам, а маниакальность, депрессивность и апатия описывают иные типы нарушений настроения или мотивационно-волевой сферы. Поэтому правильность отмеченного сочетания определяется именно его соответствием клинической типологии дисфории.
| Клиническая форма или состояние | Ведущий аффективный признак | Типичные проявления | Дифференциальное значение |
|---|---|---|---|
| Меланхолический вариант дисфории | Тоскливо-угрюмый, раздражительно-подавленный аффект | Мрачность, недовольство, обидчивость, снижение терпимости к контактам | В отличие от типичной депрессии, раздражительность и злобность могут преобладать над ангедонией и психомоторной заторможенностью |
| Эксплозивный вариант дисфории | Аффективная взрывчатость и гнев | Внезапные вспышки ярости, агрессия, угрозы, разрушительные и импульсивные действия | Требует дифференциации с маниакальным возбуждением, патологическим опьянением и эпизодами утраты контроля при органическом поражении мозга |
| Анксиозный вариант дисфории | Тревожно-напряжённый, раздражительный аффект | Предчувствие опасности, беспокойство, моторное напряжение, повышенная готовность к конфликту | Отличается от изолированного тревожного расстройства сочетанием тревоги с дисфорической раздражительностью и злобностью |
| Общие признаки дисфории | Устойчивое или приступообразное мрачно-раздражительное настроение | Аффективная лабильность, конфликтность, сниженный порог агрессивной реакции, возможная импульсивность | Оцениваются длительность, интенсивность, связь с основным заболеванием и степень нарушения произвольного контроля |
| Параноидный, галлюцинаторный, иллюзорный комплексы | Нарушения содержания или восприятия психической деятельности | Бредовые идеи, галлюцинации, патологическая интерпретация реальных стимулов | Это психотические синдромы, а не варианты дисфорического аффекта |
| Маниакальное состояние | Повышенное или экспансивное настроение | Ускорение мышления и речи, повышенная активность, снижение потребности во сне, переоценка возможностей | Раздражительность при мании возможна, но сама по себе не делает состояние дисфорическим |
| Депрессивное и апатическое состояния | При депрессии — сниженное настроение; при апатии — безразличие и утрата побуждений | Ангедония, заторможенность, снижение инициативы либо эмоциональное обеднение | Не являются типологическими вариантами дисфории без характерного раздражительно-злобного компонента |
| Судебно-психиатрическая оценка | Определение влияния состояния на поведение и волевой контроль | Анализ динамики аффекта, провоцирующих факторов, импульсивности, психоза и последующего отношения к поступку | Наличие дисфории автоматически не означает невменяемости; юридически значима совокупная оценка психического состояния и способности осознавать фактический характер и общественную опасность действий |
В клинической практике дисфорию необходимо оценивать в динамике, поскольку кратковременная вспышка может сменяться истощением, раскаянием или повторным нарастанием напряжения. Особое значение имеют выявление органического или токсического фактора, нарушений сознания и признаков психоза. При экспертном исследовании важно отделять собственно аффективное состояние от устойчивых личностных черт и ситуативной конфликтной реакции. Итоговое заключение основывается не на названии варианта дисфории, а на совокупности клинических, динамических и психологических данных.