2) F06.330
3) F06.310
4) F06.50 (+)
Правильный ответ — F06.50, то есть органическое диссоциативное расстройство в применяемой расширенной детализации МКБ-10. Рубрика F06 предназначена для психических расстройств, обусловленных установленным заболеванием или повреждением головного мозга; код F06.50 используют при диссоциативном синдроме органического происхождения без дополнительного уточнения клинического подтипа.
После черепно-мозговой травмы возможна дисфункция нейрональных сетей, обеспечивающих интеграцию сознания, памяти, самовосприятия и произвольного поведения, особенно при поражении лобно-височно-лимбических структур и диффузном аксональном повреждении. Клинически могут наблюдаться эпизоды диссоциативной амнезии, деперсонализация, дереализация, нарушения чувства идентичности, транзиторные изменения поведения и неполная связанность переживаний с обычным потоком сознания. Органическую обусловленность подтверждают временная связь симптомов с травмой, объективные неврологические или когнитивные нарушения, данные нейровизуализации, нейропсихологического обследования и исключение симуляции, интоксикации и самостоятельного психогенного расстройства.
Предложенные коды F06.320, F06.330 и F06.310 относятся к органическим расстройствам настроения с депрессивными, смешанными или маниакальными признаками и поэтому не соответствуют ведущему диссоциативному синдрому. В отличие от расстройства адаптации или посттравматического стрессового расстройства, при F06.50 определяющим является не только психотравмирующее значение события, но и доказуемая церебральная дисфункция. В судебно-психиатрической практике отдельные провалы памяти или противоречия в показаниях сами по себе не являются достаточным основанием для постановки этого диагноза.
| Критерий | Органическое диссоциативное расстройство | Дифференциально значимый признак |
|---|---|---|
| Кодирование | F06.50 | Относится к органическим психическим расстройствам, обусловленным поражением головного мозга |
| Этиологическая основа | Черепно-мозговая травма, диффузное или очаговое повреждение мозга, последствия нейрохирургического или иного церебрального поражения | Имеется клинически обоснованная связь между органическим поражением и психическим синдромом |
| Ведущие проявления | Диссоциативная амнезия, деперсонализация, дереализация, нарушения интеграции сознания и идентичности | Симптомы не сводятся к стойкому снижению памяти, депрессии, мании или психозу |
| F06.320 | Органическое расстройство настроения с депрессивными признаками | Преобладают сниженное настроение, ангедония, заторможенность и иные аффективные симптомы, а не диссоциация |
| F06.330 и F06.310 | Органическое расстройство настроения со смешанными или маниакальными признаками | Определяющими являются патологическое повышение или смешение аффекта, а не нарушения интеграции сознания и памяти |
| F44 | Диссоциативное расстройство без обязательного органического основания | При F06.50 наличие церебрального повреждения является принципиальным диагностическим условием |
| F43.1 | Посттравматическое стрессовое расстройство | Характерны повторное переживание травмы, избегание и гипервозбуждение; эти признаки не заменяют критерии органического диссоциативного расстройства |
Таким образом, выбор F06.50 определяется сочетанием диссоциативной симптоматики и подтверждённого органического поражения мозга, возникшего после травмы. В экспертном заключении важно описывать не только код, но и конкретные симптомы, их динамику, объективные неврологические и когнитивные данные. Следует также оценивать влияние расстройства на способность потерпевшего правильно воспринимать обстоятельства, сохранять их в памяти и воспроизводить сведения. Диагноз устанавливается комплексно и не может основываться на одном признаке, например на амнезии события.