2) стадийность, сонливость или оглушение
3) отсутствие стадийности, ясное сознание (+)
4) отсутствие стадийности, оглушение
Синкопальное состояние (обморок) — это кратковременная потеря сознания вследствие преходящего снижения глобального мозгового кровотока, обычно с быстрым восстановлением. Для него характерны внезапное снижение постурального тонуса, бледность, холодный пот, иногда кратковременные неритмичные миоклонические подёргивания. После нормализации перфузии сознание восстанавливается быстро и полностью: пациент ориентирован, способен поддерживать контакт, а выраженная постприступная спутанность отсутствует.
Отсутствие стадийности означает, что синкопе не имеет типичной для генерализованного эпилептического приступа последовательности аура — тоническая фаза — клонические судороги — постиктальное состояние . Возможный продромальный период с головокружением, шумом в ушах, тошнотой или потемнением в глазах не является обязательной стадией приступа. Ключевым дифференциально-диагностическим признаком служит именно быстрое возвращение ясного сознания без длительной сонливости, оглушения или дезориентации.
Сохранение оглушения и выраженной сонливости после эпизода больше характерно для эпилептического приступа, черепно-мозговой травмы, интоксикации либо метаболического нарушения. При этом кратковременная амнезия самого события возможна и при синкопе и не отменяет диагноза. В судебно-психиатрической практике оценка должна основываться на совокупности сведений: обстоятельствах эпизода, наличии предвестников, описании двигательных феноменов, длительности утраты сознания и характере восстановления.
| Признак | Синкопальное состояние | Эпилептический приступ | Психогенное неэпилептическое состояние |
|---|---|---|---|
| Типичные обстоятельства | Длительное стояние, боль, страх, жара, обезвоживание, резкое вставание; возможен кардиальный вариант без предвестников | Возникает независимо от положения тела и внешнего триггера, иногда во сне | Часто связано с эмоционально значимой ситуацией или присутствием наблюдателей |
| Продромальные симптомы | Тошнота, потливость, зевота, потемнение в глазах, ощущение жара, нарастающая слабость | Возможна аура; иногда приступ начинается внезапно, без предупреждения | Неспецифические жалобы, длительное нарастание симптомов, вариабельность проявлений |
| Последовательность проявлений | Краткая утрата тонуса и сознания без обязательной стереотипной судорожной последовательности | Возможны аура, тоническая и клоническая фазы, затем постиктальное состояние | Двигательные проявления часто асинхронны, изменчивы и не соответствуют типичной эпилептической схеме |
| Продолжительность потери сознания | Обычно секунды, как правило менее одной минуты | Чаще около 1–2 минут, иногда дольше с последующим восстановлением | Нередко длительная или колеблющаяся, не соответствующая физиологии синкопе |
| Восстановление | Быстрое, с восстановлением ориентировки и контакта; постиктальная спутанность отсутствует | Часто отмечаются сонливость, оглушение, головная боль, миалгии и амнезия | Сознание может сохраняться частично; показатели гемодинамики обычно стабильны |
| Вегетативные и гемодинамические признаки | Бледность, холодный пот, гипотензия, иногда брадикардия или кратковременная асистолия | Возможны цианоз, тахикардия, прикус языка; после приступа показатели постепенно нормализуются | Выраженные изменения пульса и артериального давления обычно отсутствуют или непостоянны |
| Данные электроэнцефалографии | Во время гипоперфузии возможны генерализованное замедление и угнетение биоэлектрической активности без эпилептиформных разрядов | Возможны эпилептиформная активность и постиктальное замедление; межприступная нормальная ЭЭГ не исключает эпилепсию | Иктальных эпилептиформных изменений при типичном эпизоде не выявляется |
Таким образом, сочетание отсутствия стереотипной стадийности и ясного сознания вскоре после эпизода является характерным признаком синкопе. Краткие судорожные подёргивания при обмороке не должны автоматически расцениваться как эпилептический приступ. Эпизоды, возникающие при нагрузке или в положении лёжа, сопровождающиеся сердцебиением либо семейным анамнезом внезапной смерти, требуют обязательного исключения кардиогенной причины. Длительное нарушение сознания после события является основанием для расширенной дифференциальной диагностики.