2) оценке когнитивного функционирования больного и его способности к межличностному взаимодействию
3) комплексной оценке потенциальной общественной опасности с анализом клинических, анамнестических, личностных, социальных факторов риска и протективных параметров (+)
4) определении уровня самоконтроля больного и его комплайентности
Отмена принудительной меры медицинского характера возможна не только при уменьшении выраженности психопатологической симптоматики, но и при таком изменении психического состояния, при котором отпадает необходимость в дальнейшем принудительном лечении. Решение принимает суд на основании заключения комиссии врачей-психиатров; при этом оценивается сохраняющаяся связь психического расстройства с опасностью для самого пациента или окружающих и вероятностью причинения иного существенного вреда.
Потенциальная общественная опасность представляет собой динамическую клинико-социальную характеристику, поэтому ее нельзя определить по одному показателю — уровню интеллекта, бытовой самостоятельности, самоконтролю или формальной приверженности лечению. Необходим комплексный анализ актуального синдрома, течения заболевания, предшествующих общественно опасных деяний, критического отношения к болезни, употребления психоактивных веществ, поведенческой устойчивости, социальной среды и доступности последующего наблюдения. Протективные параметры — стойкая ремиссия, сформированная приверженность терапии, поддержка семьи, стабильные условия проживания и возможность диспансерного контроля — снижают вероятность повторного опасного поведения, но оцениваются только во взаимосвязи с факторами риска.
| Блок оценки | Основные параметры | Значение для решения об отмене меры |
|---|---|---|
| Клинические факторы | Наличие психотической, аффективной, бредовой, импульсивной или агрессивной симптоматики; глубина и устойчивость ремиссии | Сохраняющиеся симптомы, способные определять опасное поведение, препятствуют отмене принудительного лечения |
| Анамнестические факторы | Характер прежнего деяния, повторность агрессии, нарушения режима, обострения после прекращения терапии | Позволяют определить устойчивые закономерности и вероятность повторения опасного поведения |
| Личностно-поведенческие факторы | Импульсивность, враждебность, критика к содеянному, способность прогнозировать последствия поступков | Отражают возможность самостоятельной регуляции поведения вне условий принудительного наблюдения |
| Терапевтическая динамика | Ответ на лечение, соблюдение назначений, переносимость препаратов, устойчивость состояния при расширении режима | Подтверждает, что достигнутое улучшение является стабильным, а не кратковременным или ситуационным |
| Социальные факторы риска | Конфликтная среда, отсутствие жилья и поддержки, доступность психоактивных веществ, социальная дезадаптация | Неблагоприятные условия могут повысить риск декомпенсации даже при удовлетворительном состоянии в стационаре |
| Протективные факторы | Поддержка родственников, организованное наблюдение, стабильное проживание, занятость, добровольное продолжение лечения | Снижают вероятность рецидива расстройства и повторного общественно опасного деяния |
| Итоговая экспертная оценка | Соотношение статических и динамических факторов риска с компенсирующими защитными ресурсами | Определяет, отпала ли необходимость в прежней мере либо требуется ее сохранение или замена менее строгой |
Формальное улучшение отдельных когнитивных или волевых функций само по себе не свидетельствует об устранении общественной опасности. Особое значение имеет устойчивость достигнутого состояния при постепенном расширении режима и уменьшении внешнего контроля. Комиссия врачей-психиатров формулирует медицинское заключение, однако окончательное процессуальное решение принимает суд после исследования заключения и других материалов дела. При сохранении потребности в лечении возможно не полное прекращение, а изменение принудительной меры на менее ограничительную.