2) навязчивые мысли
3) избегание пугающих ситуаций (+)
4) навязчивые действия
При социальном тревожном расстройстве центральным проявлением является выраженный страх отрицательной оценки, критики или унижения в ситуациях общения и публичного выступления. Вследствие этого пациент ограничивает контакты, отказывается от выступлений, избегает новых знакомств, приема пищи или выполнения действий на глазах у других людей. Поэтому избегание пугающих социальных ситуаций относится к основным мишеням когнитивно-бихевиоральной терапии.
Избегающее поведение дает кратковременное снижение тревоги, однако закрепляется по механизму отрицательного подкрепления: отсутствие ожидаемой ситуации воспринимается как доказательство того, что опасности удалось избежать. В результате пациент не получает корректирующего опыта и сохраняет убеждения о собственной несостоятельности и высокой вероятности негативной оценки. Терапевтическая работа включает постепенную экспозицию к социальным ситуациям, когнитивную реструктуризацию ошибочных прогнозов, поведенческие эксперименты и уменьшение защитных форм поведения, например чрезмерного контроля речи или избегания зрительного контакта.
Навязчивые мысли и навязчивые действия являются преимущественно проявлениями обсессивно-компульсивного расстройства и не определяют типичную клиническую картину социальной фобии. Страх смерти может встречаться при паническом расстройстве, ипохондрической тревоге или специфических фобиях, но не является ведущей мишенью при социальной тревоге, если не связан с опасением оценки окружающих.
| Клинический признак или мишень | Характеристика | Типичный терапевтический акцент |
|---|---|---|
| Избегание социальных ситуаций | Отказ от общения, выступлений, знакомств, посещения общественных мест | Постепенная экспозиция и формирование корректирующего опыта |
| Страх отрицательной оценки | Ожидание критики, насмешки, отвержения или демонстрации собственной некомпетентности | Когнитивная реструктуризация дисфункциональных убеждений и прогнозов |
| Защитное поведение | Избегание зрительного контакта, заучивание фраз, чрезмерный самоконтроль, употребление алкоголя перед общением | Выявление и постепенное прекращение поведения, поддерживающего тревогу |
| Навязчивые мысли | Повторяющиеся нежелательные мысли, воспринимаемые как чуждые и вызывающие выраженное напряжение | Более характерны для обсессивно-компульсивного расстройства; применяются экспозиция с предотвращением ритуала и работа с убеждениями |
| Навязчивые действия | Повторяющиеся ритуалы, выполняемые для снижения тревоги или предотвращения мнимого события | Дифференциация с защитным поведением при социальной тревоге и предотвращение компульсий |
| Страх смерти | Может быть связан с паническими атаками, ипохондрической тревогой или специфической фобией | Определение контекста страха и лечение соответствующего тревожного расстройства |
В когнитивно-бихевиоральной модели социального тревожного расстройства избегание поддерживает замкнутый круг тревоги и социальной изоляции. Экспозиция проводится постепенно, с учетом иерархии пугающих ситуаций и переносимости нагрузки. Ее эффективность повышается при одновременной работе с самофокусированным вниманием и ошибочными интерпретациями телесных и поведенческих проявлений тревоги. Цель лечения состоит не только в снижении тревоги, но и в восстановлении полноценного социального функционирования.