2) директивностью в близких отношениях
3) хаосом в контактах с окружающими
4) дефицитом контактов с окружающими (+)
Социальное тревожное расстройство (социальная фобия) проявляется выраженным и стойким страхом ситуаций, в которых возможны наблюдение, оценка или критика со стороны окружающих: общения с незнакомыми людьми, публичного выступления, приема пищи в присутствии других, участия в рабочих или учебных обсуждениях. Ведущим механизмом является тревога ожидания негативной оценки, сопровождающаяся избеганием социальных ситуаций и использованием защитных стратегий. Поэтому постепенно сужается круг общения, уменьшается число межличностных и профессиональных контактов, что и формирует типичный дефицит контактов с окружающими.
Снижение контактов при социальной фобии обычно связано не с отсутствием потребности в близости, а с невозможностью реализовать ее из-за страха стыда, унижения или обнаружения собственной несостоятельности. Перед взаимодействием возникает anticipаторная тревога, во время него — напряженность, скованность, вегетативные проявления и чрезмерная сосредоточенность на собственном поведении, а после — длительное переживание предполагаемых ошибок. Агрессивность, директивность и хаотичность отношений не относятся к ведущим проявлениям расстройства; напротив, пациенты чаще демонстрируют пассивность, осторожность и избегание.
В диагностическом отношении важны не только ограниченность социальных связей, но и их причина, устойчивость симптомов и степень функционального нарушения. Согласно современным диагностическим подходам, социальное тревожное расстройство предполагает страх или тревогу в социальных ситуациях, их избегание либо перенос с интенсивным дистрессом, несоразмерность реакции реальной угрозе и значимое нарушение социальной, учебной или профессиональной деятельности. Изолированный дефицит общения без страха негативной оценки требует дифференциации с шизоидным расстройством личности, депрессией, расстройствами аутистического спектра и другими состояниями.
| Состояние | Ведущий механизм | Межличностная характеристика | Дифференциальный признак |
|---|---|---|---|
| Социальное тревожное расстройство | Страх негативной оценки, стыда или унижения | Избегание ситуаций оценки, сужение круга общения | Потребность в контакте сохраняется, но ограничивается тревогой |
| Избегающее расстройство личности | Устойчивая убежденность в собственной неполноценности и повышенная чувствительность к отвержению | Постоянное уклонение от близких и социальных отношений | Паттерн начинается в юности и генерализован на большинство сфер жизни |
| Шизоидное расстройство личности | Сниженная потребность в эмоциональной близости | Ограниченное число контактов, эмоциональная холодность, дистанцированность | Одиночество обычно не сопровождается выраженным страхом оценки |
| Агорафобия | Страх ситуаций, из которых трудно уйти или получить помощь | Ограничение выхода из дома и поездок, контакты сокращаются вторично | Основной страх связан не с оценкой окружающих, а с беспомощностью или паническими симптомами |
| Пограничное расстройство личности | Страх abandonment и выраженная эмоциональная нестабильность | Интенсивные, нестабильные, конфликтные отношения | Характерны колебания между сближением и отвержением, импульсивность, а не преимущественно избегание |
| Параноидное расстройство личности | Недоверие и интерпретация действий других как враждебных | Конфликтность, подозрительность, защитная настороженность | Ограничение контактов обусловлено ожиданием вреда, а не страхом собственного смущения |
При клинической оценке необходимо выяснять, сохраняется ли у пациента желание общаться, какие ситуации провоцируют тревогу и какие формы избегания используются. Основными психотерапевтическими методами являются когнитивно-поведенческая терапия с постепенной экспозицией и коррекцией катастрофических убеждений. При среднетяжелом и тяжелом течении по показаниям применяются лекарственные средства, прежде всего антидепрессанты группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина. Таким образом, дефицит контактов отражает прежде всего тревожно-избегающий механизм социальной фобии.