2) при коморбидности с злоупотреблением алкоголем или психоактивными веществами
3) при наличии сопутствующих хронических соматических заболеваний
4) в случае планируемой беременности у женщин, если потенциальный вред для плода превосходит пользу для матери (+)
Профилактическая психофармакотерапия при биполярном аффективном расстройстве является поддерживающим лечением, направленным на предупреждение маниакальных, гипоманиакальных и депрессивных эпизодов, а также снижение риска суицида и социальной дезадаптации. При планировании беременности решение об отмене или замене препарата принимают индивидуально после сопоставления вероятности рецидива у матери с тератогенным, фетотоксическим и неонатальным риском лекарственного средства. Поэтому отмена обоснована в ситуации, когда потенциальный вред для плода превышает ожидаемую пользу продолжения терапии для женщины.
Наиболее выраженные репродуктивные риски характерны для вальпроатов: они связаны с повышением частоты дефектов нервной трубки, других врождённых пороков и неблагоприятных нейроразвивающих последствий. Для карбамазепина также описан тератогенный риск, тогда как при применении лития, ламотриджина и атипичных антипсихотиков требуется индивидуальная оценка соотношения пользы и риска, поскольку абсолютная вероятность осложнений и клиническая эффективность препаратов различаются. Беременность сама по себе не является безусловным основанием для прекращения любой нормотимической терапии.
Отмена не должна проводиться резко, особенно при лечении литием или у пациенток с частыми и тяжёлыми рецидивами, поскольку это может спровоцировать обострение заболевания. Предпочтительны предварительное консультирование до зачатия, выбор препарата с более благоприятным профилем безопасности, минимальной эффективной дозы или постепенное снижение дозирования под наблюдением психиатра и акушера-гинеколога. Когнитивно-поведенческая психотерапия, коморбидное употребление психоактивных веществ и соматические заболевания требуют коррекции лечебной тактики, но сами по себе не являются универсальными показаниями к отмене профилактической фармакотерапии.
| Клиническая ситуация или препарат | Основной принцип ведения | Обоснование |
|---|---|---|
| Планируемая беременность | Индивидуальная оценка пользы и риска; при преобладании фетального риска — отмена или замена терапии | Учитываются тяжесть и частота рецидивов у матери, срок беременности и репродуктивная токсичность препарата |
| Вальпроаты | По возможности избегать при беременности и на этапе её планирования | Высокий риск врождённых пороков, включая дефекты нервной трубки, а также нарушений нейроразвития |
| Карбамазепин | Рассматривать замену на препарат с более благоприятным профилем безопасности | Связан с риском пороков развития и лекарственными взаимодействиями; решение зависит от клинической необходимости |
| Литий | Не отменять автоматически; при продолжении необходимы контроль концентрации, функции почек и состояния плода | Риск пороков сердца существует, но абсолютный риск невысок; резкая отмена повышает вероятность рецидива мании или депрессии |
| Ламотриджин | Может рассматриваться как вариант поддерживающей терапии при преимущественно депрессивном течении | Относительно благоприятный репродуктивный профиль, однако требуется коррекция дозы и клинический мониторинг |
| Атипичные антипсихотики | Выбор препарата определяется тяжестью расстройства и профилем метаболических и неонатальных рисков | Необходим контроль массы тела, углеводного обмена и состояния новорождённого при продолжении терапии |
| Прекращение лечения | Постепенное снижение дозы и наблюдение за ранними признаками рецидива | Резкая отмена может привести к декомпенсации, особенно у пациенток с быстрым циклированием или тяжёлыми эпизодами в анамнезе |
Решение принимается совместно с пациенткой с документированным обсуждением репродуктивных рисков и риска психического рецидива. При изменении схемы необходимы регулярная оценка сна, настроения, активности, импульсивности и суицидальных мыслей. Особое внимание требуется в послеродовом периоде, когда вероятность маниакального или депрессивного эпизода существенно возрастает. Психотерапия и психообразование применяются как важные компоненты комплексной профилактики, но не всегда могут заменить нормотимическую фармакотерапию.