2) установить отсутствие экзофтальма (+)
3) оценить коленные рефлексы с обеих сторон
4) оценить и рассчитать индекс массы тела
Правильный ответ — установление отсутствия экзофтальма. Панические атаки могут быть проявлением тиреотоксикоза, при котором избыток тиреоидных гормонов повышает чувствительность тканей к катехоламинам. Это вызывает тахикардию, тремор, потливость, ощущение жара, тревогу и чувство страха, то есть симптомы, сходные с паническим расстройством. Экзофтальм — выпячивание глазных яблок вследствие аутоиммунной орбитопатии — является характерным физикальным признаком болезни Грейвса, часто сопровождающейся диффузным токсическим зобом.
Осмотр глаз позволяет ориентировочно оценить вероятность тиреотоксикоза аутоиммунного происхождения. Однако отсутствие экзофтальма само по себе не исключает ни зоб, ни гиперфункцию щитовидной железы: офтальмопатия бывает не у всех пациентов, а увеличение железы может иметь нетоксический или узловой характер. Для непосредственной оценки зоба необходимы осмотр и пальпация области шеи, включая определение размеров, консистенции и подвижности щитовидной железы при глотании. Среди приведённых действий именно оценка экзофтальма наиболее специфично ориентирована на выявление эндокринной причины паникоподобных симптомов; топографическая перкуссия лёгких и расчёт индекса массы тела такой цели не решают, а оживление коленных рефлексов является неспецифичным признаком.
Дифференциальная диагностика требует сопоставления данных осмотра с жалобами и результатами лабораторного исследования. Наиболее информативны концентрации тиреотропного гормона и свободного тироксина; при подозрении на болезнь Грейвса дополнительно определяют антитела к рецептору ТТГ. При сохраняющемся увеличении железы показано ультразвуковое исследование.
| Признак или исследование | Паническое расстройство | Тиреотоксикоз или диффузный токсический зоб | Диагностическое значение |
|---|---|---|---|
| Характер симптомов | Приступообразные, обычно с внезапным началом и постепенным завершением; между приступами выраженность соматических проявлений может снижаться | Нередко присутствуют постоянные тревожность, сердцебиение, непереносимость жары, слабость и раздражительность | Постоянные соматические признаки требуют поиска эндокринной причины |
| Экзофтальм и признаки офтальмопатии | Не характерны | Возможны при болезни Грейвса; могут сочетаться с ретракцией век, ощущением песка в глазах и диплопией | Поддерживают диагноз аутоиммунного тиреотоксикоза, но их отсутствие его не исключает |
| Щитовидная железа | Обычно не увеличена | Возможен диффузный или узловой зоб, иногда с сосудистым шумом | Размер и структура оцениваются осмотром, пальпацией и ультразвуком |
| Пульс и сердечно-сосудистые проявления | Тахикардия преимущественно во время приступа | Частый пульс может сохраняться в покое; возможны систолическая гипертензия и фибрилляция предсердий | Постоянная тахикардия повышает вероятность тиреотоксикоза |
| Тремор, потливость, масса тела | Могут возникать транзиторно во время панической атаки | Чаще наблюдаются мелкий тремор, гипергидроз, снижение массы тела при сохранённом или повышенном аппетите | Сочетание устойчивых вегетативных и метаболических признаков характерно для тиреотоксикоза |
| Сухожильные рефлексы | Обычно без специфических изменений | Возможны оживление рефлексов и укорочение фазы расслабления | Признак вспомогательный и не заменяет обследование щитовидной железы |
| Тиреотропный гормон и свободный тироксин | Как правило, в пределах референсных значений | Обычно выявляются сниженный ТТГ и повышенный свободный Т4; при субклиническом тиреотоксикозе повышен только ТТГ | Лабораторное подтверждение необходимо для исключения тиреотоксикоза |
Таким образом, отсутствие экзофтальма является полезным ориентиром при осмотре пациента с паникоподобными жалобами, особенно для оценки вероятности болезни Грейвса. Оно не может рассматриваться как самостоятельный критерий отсутствия зоба или тиреотоксикоза. При сомнительных результатах физикального обследования показаны лабораторное определение ТТГ и свободного Т4, а также визуализация щитовидной железы. Диагноз панического расстройства устанавливают после исключения соматических и эндокринных состояний, способных имитировать панические атаки.