2) наружного осмотра, оценки целостности кожных покровов (+)
3) пальпации живота, определения границ печени, селезенки, почек
4) прослушивания сердечных тонов в положении стоя и лежа
Наружный осмотр является начальным этапом физикального обследования пациента: оценивают общее состояние, уровень сознания, выраженность психомоторного возбуждения, цвет кожных покровов и их целостность. Особое внимание уделяют линейным порезам, ожогам, расчесам, кровоподтекам и другим повреждениям, которые могут свидетельствовать о самоповреждающем поведении. Такая оценка необходима не только для выявления соматических нарушений, но и для определения непосредственного риска повторного самоповреждения или суицидальных действий.
Паническое расстройство диагностируется клинически при повторяющихся, обычно неожиданных панических атаках с последующей тревогой ожидания или стойким изменением поведения; при этом необходимо исключить заболевания и состояния, способные имитировать панические симптомы. Поэтому после общего осмотра оценивают жизненно важные показатели, проводят аускультацию сердца и легких, при показаниях — исследование живота и дополнительные лабораторно-инструментальные тесты. Однако именно осмотр кожи наиболее непосредственно решает задачу выявления следов самоповреждения, тогда как перечисленные методы направлены преимущественно на поиск кардиореспираторной или иной соматической патологии.
Обнаружение повреждений кожи не позволяет автоматически заключить о наличии суицидального намерения: самоповреждение может быть несамоубийственным, импульсивным или связанным с другими психическими расстройствами. При выявлении таких признаков необходимы уточнение способа и давности повреждений, оценка намерений пациента, доступности средств самоповреждения и наличие суицидальных мыслей. Результаты осмотра следует документировать объективно, с описанием локализации и характера повреждений, обеспечивая одновременно медицинскую помощь и безопасность пациента.
| Признак при наружном осмотре | Возможное клиническое значение | Тактика оценки |
|---|---|---|
| Линейные поверхностные порезы на предплечьях, кистях или бедрах | Вероятное самоповреждение; возможна связь с эмоциональной дисрегуляцией, депрессией или расстройствами личности | Уточнить обстоятельства, мотив, повторяемость и наличие суицидального намерения |
| Ожоги округлой или симметричной формы | Могут быть следствием намеренного повреждения либо случайной травмы | Сопоставить локализацию и анамнез, оценить давность и необходимость хирургической обработки |
| Множественные кровоподтеки или следы ударов | Возможны самоповреждение, насилие, нарушения свертывания или прием антикоагулянтов | Провести уточняющий анамнез, оценить безопасность и при показаниях назначить обследование гемостаза |
| Экскориации, расчесы, повреждения вокруг ногтей | Могут сопровождать тревогу, компульсивное поведение, кожные заболевания или стереотипные действия | Дифференцировать психогенное повреждение от дерматологической и соматической патологии |
| Бледность, цианоз, выраженная потливость, тремор | Вегетативные проявления панической атаки, но также возможны гипогликемия, тиреотоксикоз, аритмия и другие состояния | Измерить пульс, артериальное давление, температуру, сатурацию и провести целенаправленное соматическое обследование |
| Отсутствие видимых повреждений кожи | Не исключает скрытое самоповреждение, суицидальные мысли или повреждения в закрытых участках тела | Тактично продолжить клиническое интервью и при наличии оснований осмотреть другие доступные участки тела с соблюдением приватности |
Внешний осмотр не является самостоятельным диагностическим критерием панического расстройства, но входит в безопасную и последовательную оценку пациента. При соматических симптомах, особенно боли в груди, обмороке, выраженной одышке или стойкой тахикардии, нельзя объяснять их только тревогой до исключения неотложной соматической патологии. Выявление самоповреждения требует отдельной оценки суицидального риска и разработки плана безопасности. Объем последующего физикального и инструментального обследования определяется жалобами, анамнезом и результатами первичного осмотра.