2) колющая, тянущая, в боку, в области спины, часто есть кашель, усиливается при глубоком дыхании (+)
3) жгучая сжимающаяся за грудиной, купируется приёмом нитроглицерина
4) давящая, тупая боль, в нижних отделах грудной клетки, иррадиирует в позвоночник
Описанная боль соответствует плевритическому типу: она обычно колющая или тянущая, локализуется в боку либо заднебоковых отделах грудной клетки и усиливается при глубоком вдохе, кашле и движениях. Такой характер обусловлен раздражением париетальной плевры, которая имеет соматическую иннервацию и обладает высокой болевой чувствительностью. Лёгочная паренхима и висцеральная плевра практически не воспринимают боль, поэтому болевой синдром чаще возникает при вовлечении париетальной плевры в воспалительный процесс.
Плевритическая боль наблюдается при сухом или экссудативном плеврите, пневмонии с субплевральным очагом, инфаркте лёгкого при тромбоэмболии лёгочной артерии, пневмотораксе и других состояниях, сопровождающихся повреждением плевральных листков. Кашель нередко сопутствует основному заболеванию, а пациент может инстинктивно ограничивать глубину дыхания, занимать положение на больном боку и избегать кашлевых толчков. Иррадиация возможна в плечо или надключичную область при поражении диафрагмальной плевры вследствие вовлечения диафрагмального нерва.
В отличие от ишемической боли при остром коронарном синдроме, плевритический синдром не имеет типичной связи с физической нагрузкой и не характеризуется стабильным эффектом нитроглицерина. Однако интенсивность и характер боли не позволяют самостоятельно исключить жизнеугрожающие причины, прежде всего тромбоэмболию лёгочной артерии и напряжённый пневмоторакс; необходима оценка одышки, сатурации, гемодинамики и данных объективного обследования.
| Состояние | Характер боли | Признаки, усиливающие или уменьшающие вероятность | Основные методы подтверждения |
|---|---|---|---|
| Плеврит, субплевральная пневмония | Острая колющая или тянущая, локальная, в боку или спине | Усиление при вдохе, кашле и движении; возможны лихорадка, кашель, шум трения плевры | Аускультация, рентгенография или КТ органов грудной клетки, общий анализ крови, оценка воспалительных маркеров |
| Тромбоэмболия лёгочной артерии | Внезапная плевритическая боль, иногда с кровохарканьем | Острая одышка, тахикардия, гипоксемия, факторы риска венозного тромбоза; отсутствие этих признаков не исключает заболевание | Оценка клинической вероятности, D-димер при низкой или промежуточной вероятности, КТ-ангиопульмонография по показаниям |
| Пневмоторакс | Внезапная односторонняя боль в груди, часто колющая | Одышка, ослабление дыхания и тимпанический перкуторный звук на стороне поражения; при напряжённом варианте — гипотензия и признаки обструктивного шока | Рентгенография или ультразвуковое исследование лёгких; при нестабильности лечение начинают немедленно |
| Ишемия миокарда | Давящая, сжимающая или жгучая загрудинная боль | Связь с физической нагрузкой, возможная иррадиация в руку, плечо, нижнюю челюсть; дыхательная зависимость обычно отсутствует | ЭКГ в динамике, высокочувствительный тропонин, клиническая оценка риска; эффект нитроглицерина не является самостоятельным диагностическим критерием |
| Острый перикардит | Острая боль за грудиной или слева в грудной клетке | Усиление в положении лёжа и при вдохе, уменьшение сидя с наклоном вперёд; возможен шум трения перикарда | ЭКГ, эхокардиография, маркеры воспаления; диагностически значимо сочетание характерной боли с другими критериями |
| Мышечно-скелетная боль | Локальная ноющая или острая боль в грудной стенке | Воспроизводится пальпацией, движением туловища или плечевого пояса; системные и респираторные признаки обычно отсутствуют | Клиническое обследование после исключения опасных кардиолёгочных причин |
Плевритический характер боли является важным синдромальным ориентиром, но не заменяет этиологическую диагностику. При сочетании боли с одышкой, кровохарканьем, синкопе, выраженной гипоксемией или нестабильной гемодинамикой требуется неотложное исключение тромбоэмболии лёгочной артерии и пневмоторакса. Тактика лечения определяется причиной: применяются антибактериальная терапия при бактериальной пневмонии, противовоспалительные средства при отдельных вариантах плеврита, антикоагулянты при подтверждённой тромбоэмболии и декомпрессия при напряжённом пневмотораксе.