2) злокачественного плеврального выпота (+)
3) выпота при сердечной недостаточности
4) парапневмонического плеврального выпота
Быстрое повторное накопление плевральной жидкости после эвакуации наиболее характерно для злокачественного плеврального выпота. Опухолевое поражение плевры сопровождается повышением сосудистой проницаемости, продукцией экссудата и блокадой лимфатического дренажа; при этом сохраняется источник образования жидкости, поэтому после пункции она быстро накапливается вновь. Особенно часто такой вариант наблюдается при метастатическом поражении плевры и мезотелиоме.
Обычно злокачественный выпот является экссудатом, нередко имеет геморрагический характер и содержит преимущественно лимфоциты. Диагноз подтверждают цитологическим исследованием плевральной жидкости, однако отрицательный результат не исключает опухолевую природу; при сохраняющемся подозрении выполняют плевральную биопсию или торакоскопию. Быстрая рецидивирующая аккумуляция сама по себе не является абсолютным диагностическим критерием, но в сочетании с односторонним выпотом, утолщением или узловыми образованиями плевры существенно повышает вероятность злокачественного процесса.
| Причина выпота | Тип жидкости | Ключевые признаки | Особенности повторного накопления |
|---|---|---|---|
| Злокачественный плевральный выпот | Экссудат, часто геморрагический, лимфоцитарный | Положительная цитология, опухолевые узлы или утолщение плевры, возможное снижение объёма гемиторакса при запертой лёгочной ткани | Часто быстро рецидивирует из-за опухолевой секреции и нарушения лимфатического оттока |
| Выпот при сердечной недостаточности | Обычно транссудат; после диуретиков возможен псевдоэкссудат | Двусторонний или правосторонний выпот, признаки застоя, повышенный натрийуретический пептид, уменьшение жидкости на фоне лечения сердечной недостаточности | Сохраняется при недостаточном контроле гипергидратации, но не является типично быстро рецидивирующим после одной пункции |
| Парапневмонический выпот | Экссудат, преимущественно нейтрофильный | Лихорадка, пневмонический инфильтрат; при осложнённом течении pH < 7,20, низкая глюкоза, повышенный ЛДГ, перегородки и эмпиема | Может быстро увеличиваться при продолжающейся инфекции, но требует оценки на осложнённый выпот и своевременного дренирования |
| Выпот при заболеваниях соединительной ткани | Чаще экссудат, клеточный состав зависит от заболевания | Системные проявления, аутоантитела, возможное снижение комплемента; при ревматоидном плеврите характерны очень низкая глюкоза и высокий ЛДГ | Рецидивирует при активности основного заболевания, но скорость накопления вариабельна |
| Критерии экссудата по Лайту | Экссудат диагностируют при наличии хотя бы одного признака: отношение белка плевральной жидкости к сывороточному > 0,5; отношение ЛДГ плевральной жидкости к сывороточному > 0,6; ЛДГ плевральной жидкости > двух третей верхней границы нормы сывороточной ЛДГ | ||
При подозрении на злокачественный выпот необходимы анализ клеточного состава, биохимическое исследование и цитология, а также ультразвуковая или компьютерно-томографическая оценка плевры. Лечение включает терапию опухолевого процесса и контроль симптомов; при рецидивирующем выпоте применяют повторное дренирование, химический плевродез или постоянный туннелируемый плевральный катетер. Перед плевродезом важно оценить расправление лёгкого, поскольку при его невозможности метод будет малоэффективен.