2) лактатдегидрогеназы
3) альфа-1-антитрипсина (+)
4) аденилатциклазы
Альфа-1-антитрипсин — основной ингибитор нейтрофильной эластазы и других сериновых протеаз в лёгочной ткани. При его наследственном дефиците нарушается равновесие между протеолитическими ферментами и антипротеазной защитой: эластаза разрушает эластические волокна межальвеолярных перегородок, что приводит к потере эластической тяги лёгких, расширению воздушных пространств и формированию эмфиземы. Курение ускоряет этот процесс, поскольку усиливает нейтрофильное воспаление и окислительно инактивирует оставшийся альфа-1-антитрипсин.
Наиболее тяжёлый вариант связан с фенотипом Pi*ZZ или нулевыми аллелями SERPINA1; заболевание может проявляться в молодом возрасте даже при отсутствии значимого стажа курения. Типична панлобулярная, или панацинарная, эмфизема с преимущественным поражением нижних отделов лёгких, в отличие от центриацинарной эмфиземы верхних долей, характерной для курения. Помимо лёгочных проявлений, накопление патологического белка в гепатоцитах может вызывать хроническое поражение печени, включая цирроз и повышение риска гепатоцеллюлярной карциномы.
Подозрение на дефицит альфа-1-антитрипсина возникает при ранней или диспропорционально выраженной эмфиземе, особенно при базальном распределении изменений, семейном анамнезе и сочетании лёгочной и печёночной патологии. Диагноз подтверждают количественным определением концентрации альфа-1-антитрипсина в сыворотке с последующим фенотипированием или генотипированием SERPINA1; ориентировочно уровень менее 11 мкмоль/л рассматривают как тяжёлый дефицит, с учётом методики лаборатории.
| Признак | Дефицит альфа-1-антитрипсина | Типичная табак-ассоциированная эмфизема |
|---|---|---|
| Основной механизм | Недостаточная антипротеазная защита и разрушение альвеол нейтрофильной эластазой | Хроническое воспаление и повреждение лёгочной ткани под действием табачного дыма |
| Генетическая основа | Патогенные варианты гена SERPINA1; наиболее тяжёлый фенотип — Pi*ZZ | Наследственный дефект альфа-1-антитрипсина не является обязательным |
| Возраст манифестации | Часто до 45–50 лет; при курении — значительно раньше | Обычно после длительного периода курения, чаще в старшем возрасте |
| Распределение эмфиземы | Панлобулярное поражение с преобладанием в нижних долях | Преимущественно центриацинарное поражение верхних долей |
| Функциональные изменения | Персистирующая бронхиальная обструкция, снижение ОФВ1, возможное снижение диффузионной способности лёгких | Аналогичный обструктивный синдром, обычно на фоне соответствующего стажа курения |
| Подтверждение диагноза | Сниженная концентрация альфа-1-антитрипсина, фенотипирование или генотипирование SERPINA1 | Специфического снижения альфа-1-антитрипсина нет; диагноз основывается на клинике, спирометрии и данных КТ |
| Принципы лечения | Полный отказ от курения, базисная терапия ХОБЛ, вакцинация; у отдельных пациентов — внутривенная заместительная терапия альфа-1-антитрипсином | Отказ от курения, бронходилататоры, лёгочная реабилитация и лечение обострений |
При подтверждённом наследственном дефиците обследование рекомендуется проводить родственникам первой степени родства. Основой профилактики прогрессирования остаются отказ от курения и предотвращение профессиональных ингаляционных воздействий. Заместительную терапию назначают не всем пациентам, а преимущественно при тяжёлом дефиците и документированной эмфиземе после оценки функционального статуса и риска прогрессирования. При терминальной дыхательной недостаточности или тяжёлом поражении печени рассматривают трансплантационные методы лечения.