2) двустороннее увеличение лимфоузлов передне-верхней группы с расширением верхней трети средостения в обе стороны (+)
3) асимметричное увеличение бронхо-пульмональных лимфоузлов
4) одностороннее увеличение лимфоузлов верхней группы
Для классической лимфомы Ходжкина (лимфогранулематоза) с преимущественным поражением средостения наиболее типично двустороннее увеличение лимфатических узлов переднего и верхнего средостения. На обзорной рентгенограмме это проявляется расширением верхней части средостинной тени с полицикличными или бугристыми контурами. Наиболее характерна такая картина для варианта с нодулярным склерозом, который часто сопровождается крупным медиастинальным конгломератом.
Патогенетически признак связан с последовательным распространением опухолевого процесса из одной группы лимфатических узлов в соседние, то есть по типу преимущественно континуального лимфогенного роста. Вовлечение паратрахеальных, претрахеальных и передних медиастинальных узлов с обеих сторон увеличивает ширину средостения; иногда наблюдаются смещение трахеи, компрессия крупных сосудов или бронхов, плевральный выпот. Изолированное или преимущественное увеличение бронхопульмональных узлов менее характерно для медиастинальной формы лимфомы Ходжкина.
Рентгенологическая картина имеет ориентирующее значение и не заменяет морфологическую верификацию. Для уточнения распространённости выполняют КТ органов грудной клетки с внутривенным контрастированием, а для оценки метаболической активности и стадирования — ПЭТ/КТ с 18F-ФДГ. Окончательный диагноз устанавливают при исследовании биоптата лимфатического узла с выявлением клеток Ходжкина—Рид—Штернберга и соответствующего иммунопрофиля.
| Состояние или критерий | Типичная лучевая картина | Диагностическое значение |
|---|---|---|
| Медиастинальная лимфома Ходжкина | Двусторонние конгломераты передних и верхних медиастинальных узлов, расширение верхнего средостения, полицикличные контуры | Наиболее характерный рентгенологический паттерн; особенно типичен для нодулярного склероза |
| Саркоидоз | Симметричное увеличение преимущественно бронхопульмональных и паратрахеальных узлов, нередко с интерстициальными изменениями | Преобладание двусторонней внутригрудной лимфаденопатии с воротниковым или лентовидным распределением отличает от массивного переднего медиастинального конгломерата |
| Туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов | Чаще асимметричное увеличение узлов, участки казеозного распада, обызвествления, изменения в лёгочной ткани | Наличие некроза, кальцинатов и признаков первичного туберкулёзного комплекса поддерживает инфекционную природу |
| Неходжкинские лимфомы | Могут формировать крупную медиастинальную массу, часто с неоднородным поражением и вовлечением экстранодальных органов | Рентгенологически возможны значительные перекрытия; необходима биопсия для дифференцировки |
| Тимома | Обычно одиночное объёмное образование переднего средостения, чаще одностороннее, без типичного цепного поражения лимфоузлов | Локальная опухоль переднего средостения менее характерна для лимфомы Ходжкина |
| Метастатическое поражение лимфатических узлов | Нередко асимметричные, разрозненные или некротические узлы с возможным первичным очагом в лёгком, пищеводе или других органах | Асимметрия и наличие известной первичной опухоли снижают вероятность классической медиастинальной формы лимфомы Ходжкина |
| Массивное медиастинальное поражение | Медиастинальная масса более одной трети поперечного диаметра грудной клетки на рентгенограмме или размером не менее 10 см по КТ | Критерий bulky disease по классификации Lugano; имеет прогностическое и лечебное значение |
Выявление двусторонней медиастинальной лимфаденопатии служит основанием для углублённого обследования, но само по себе не является патогномоничным. Стадию определяют по классификации Ann Arbor в модификации Lugano с учётом поражения лимфатических зон, экстранодальных очагов и системных симптомов. Тактика лечения зависит от стадии, объёма опухоли и факторов риска и обычно включает комбинированную химиотерапию, а при отдельных клинических ситуациях — лучевую терапию.