2) эозинофилов
3) эритроцитов
4) лимфоцитов (+)
Для туберкулёзного плеврита типичен лимфоцитарный экссудат. Его формирование связано преимущественно с клеточно-опосредованной иммунной реакцией гиперчувствительности замедленного типа на антигены Mycobacterium tuberculosis в плевральной полости. Активация CD4+-Т-лимфоцитов и макрофагов сопровождается продукцией интерферона-γ, развитием гранулематозного воспаления и накоплением лимфоцитов в плевральной жидкости.
Туберкулёзный выпот обычно соответствует экссудату по критериям Лайта: отношение белка в плевральной жидкости к сывороточному белку >0,5, отношение ЛДГ плевральной жидкости к сывороточной ЛДГ >0,6 или уровень ЛДГ в жидкости выше двух третей верхней границы нормы сывороточной ЛДГ. Для него также характерны повышенная активность аденозиндезаминазы, нередко снижение концентрации глюкозы и умеренное снижение pH. В первые дни заболевания возможно преобладание нейтрофилов, однако по мере развития иммунного ответа клеточный состав становится преимущественно лимфоцитарным.
Лимфоцитарный характер выпота не является самостоятельным доказательством туберкулёзной этиологии, поскольку встречается также при опухолевом поражении плевры, лимфомах и некоторых других состояниях. Диагноз устанавливают с учётом клинической картины, результатов визуализации, микробиологического исследования, определения ADA и, при необходимости, гистологического исследования плевры с выявлением казеозных гранулём или микобактерий.
| Причина плеврального выпота | Преобладающие клетки | Характерные дополнительные признаки |
|---|---|---|
| Туберкулёзный плеврит | Лимфоциты | Экссудат, повышенная ADA, возможны гранулёмы; в ранней фазе возможен нейтрофильный состав |
| Парапневмонический выпот и эмпиема | Нейтрофилы | Лихорадка, бактериальная пневмония, низкие pH и глюкоза; при эмпиеме — гнойный характер жидкости |
| Злокачественное поражение плевры | Лимфоциты, иногда атипичные клетки | Рецидивирующий экссудат, плевральные узлы или утолщение; диагностическое значение имеет цитология или биопсия |
| Тромбоэмболия лёгочной артерии | Нейтрофилы или лимфоциты | Небольшой экссудат, плевритическая боль, одышка; клеточный состав неспецифичен |
| Хилоторакс | Лимфоциты | Молочный вид жидкости, повышенное содержание триглицеридов; возможен после повреждения грудного протока или при лимфоме |
| Транссудат при сердечной недостаточности | Небольшое количество клеток | Обычно двусторонний выпот, признаки венозного застоя; критерии Лайта соответствуют транссудату |
Таким образом, лимфоцитарное преобладание отражает иммунопатогенез туберкулёзного поражения плевры, а не прямое размножение микобактерий в экссудате. Наиболее информативно сочетание лимфоцитарного экссудата с высокой ADA и клинико-рентгенологическими признаками туберкулёза. При высокой вероятности заболевания отрицательный результат посева или молекулярного теста не всегда исключает диагноз из-за ограниченной чувствительности исследования плевральной жидкости. Для подтверждения могут потребоваться биопсия плевры и исследование материала на микобактерии.