2) рефрактерность к использованию ингаляционных b2-агонистов (+)
3) появление цианоза носогубного треугольника
4) изменение гемодинамических показателей
Ключевым признаком первой стадии астматического статуса является рефрактерность бронхиальной обструкции к повторному применению ингаляционных короткодействующих β2-агонистов. При обычном приступе бронхиальной астмы после применения бронходилататора обычно уменьшаются одышка, свистящие хрипы и выраженность экспираторной обструкции. При астматическом статусе бронхоспазм сохраняется или быстро рецидивирует, несмотря на адекватную ингаляционную терапию, что свидетельствует о формировании тяжелого, плохо обратимого обострения.
Механизм недостаточного ответа связан не только с сокращением гладкой мускулатуры бронхов, но и с выраженным отеком слизистой оболочки, гиперсекрецией вязкой слизи, обтурацией мелких бронхов и динамической гиперинфляцией легких. Дополнительно при частом использовании β2-агонистов возможны функциональная десенситизация рецепторов и снижение эффективности препарата; при тяжелой обструкции аэрозоль также хуже достигает дистальных отделов дыхательных путей. Поэтому отсутствие клинического улучшения после повторных ингаляций имеет большее дифференциально-диагностическое значение, чем сам факт наличия хрипов.
Свистящие хрипы могут выслушиваться и при обычном приступе, и при первой стадии астматического статуса. Цианоз носогубного треугольника и существенные гемодинамические нарушения обычно указывают на более выраженную гипоксемию, декомпенсацию дыхания или поздние стадии состояния, поэтому не являются надежными признаками его начальной стадии. Рефрактерность требует срочной эскалации лечения с применением системных глюкокортикостероидов, кислородотерапии, при необходимости комбинации с ипратропием и постоянного мониторинга дыхания.
| Критерий | Приступ бронхиальной астмы | Первая стадия астматического статуса |
|---|---|---|
| Ответ на ингаляционный β2-агонист | Отчетливое уменьшение одышки и бронхиальной обструкции после стандартной терапии | Недостаточный, кратковременный или отсутствующий эффект при повторных ингаляциях; основной дифференциальный признак |
| Бронхиальная обструкция | Обычно обратимая, с вариабельной выраженностью в течение приступа | Тяжелая, стойкая, быстро прогрессирующая и неполностью обратимая |
| Аускультация | Рассеянные сухие свистящие хрипы, чаще с сохраненным проведением дыхания | Множественные хрипы, ослабление дыхания; отсутствие хрипов на фоне резкого ухудшения является поздним тревожным признаком |
| Газообмен | Гипоксемия обычно отсутствует или умеренно выражена; гипокапния возможна вследствие гипервентиляции | Нарастает вентиляционно-перфузионное несоответствие; снижение SpO2, а повышение PaCO2 свидетельствует об истощении дыхательной компенсации |
| Цианоз | Как правило, отсутствует | Не является обязательным признаком первой стадии; появление цианоза чаще отражает более тяжелую гипоксемию |
| Гемодинамика | Обычно без существенных изменений, возможна умеренная тахикардия | На первой стадии изменения могут отсутствовать или быть компенсаторными; гипотензия и выраженная нестабильность указывают на прогрессирование |
| Тактика | Ингаляционная бронходилатирующая терапия с оценкой эффекта | Неотложная помощь, системные глюкокортикостероиды, повторная бронходилатация и мониторинг признаков дыхательной недостаточности |
Первая стадия астматического статуса может протекать при относительно сохраненной гемодинамике, поэтому отсутствие цианоза или коллапса не исключает тяжесть состояния. Наиболее информативна динамическая оценка ответа на адекватную бронходилатирующую терапию в сочетании с частотой дыхания, пиковой скоростью выдоха или ОФВ1, сатурацией и газами крови. Усиление утомления дыхательных мышц, немое легкое , нарастающая гиперкапния и нарушение сознания свидетельствуют о дальнейшем прогрессировании и требуют лечения в условиях интенсивной терапии.