2) амоксициллин/клавуланат, амоксициллин/сульбактам, эртапенем, меропенем
3) пиперациллин/тазобактам, меропенем, имипенем в/в + ципрофлоксацин или левофлоксацин в/в
4) цефтриаксон, цефотаксим, амоксициллин/клавуланат в/в + азитромицин или кларитромицин в/в (+)
Правильный выбор основан на принципе комбинированной эмпирической терапии тяжелой внебольничной пневмонии: парентеральный β-лактам сочетают с макролидом. Цефтриаксон, цефотаксим или амоксициллин/клавуланат обеспечивают активность против основных типичных возбудителей, прежде всего Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae и ряда β-лактамазопродуцирующих микроорганизмов. Макролид необходим для воздействия на атипичные патогены — Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae и Legionella pneumophila; β-лактамы неэффективны против бактерий, не имеющих классической клеточной стенки, или внутриклеточно локализующихся возбудителей.
При тяжелом течении инфекция часто требует лечения в отделении реанимации и интенсивной терапии, поэтому препараты вводят внутривенно с последующей коррекцией схемы по результатам микробиологического исследования. Тяжелую внебольничную пневмонию по критериям ATS/IDSA устанавливают при наличии одного большого признака — необходимости искусственной вентиляции легких или вазопрессорной поддержки при септическом шоке — либо не менее трех малых признаков, включая тахипноэ, гипоксемию, мультилобарную инфильтрацию, спутанность сознания, уремию, лейкопению, тромбоцитопению и гипотензию.
Отсутствие факторов риска инфицирования Pseudomonas aeruginosa позволяет не использовать изначально антисинегнойные карбапенемы или пиперациллин/тазобактам в сочетании с фторхинолоном: такая эскалация повышает риск токсичности и селекции устойчивости. Дополнительное покрытие анаэробов клиндамицином или метронидазолом не требуется рутинно и показано преимущественно при подтвержденной аспирации с абсцессом легкого, эмпиемой или некротизирующим процессом. Монотерапия широким β-лактамом также не обеспечивает полноценного воздействия на атипичные возбудители.
| Клиническая ситуация или компонент терапии | Значение для выбора эмпирической схемы |
|---|---|
| Тяжелая внебольничная пневмония | Требует внутривенной комбинированной терапии и оценки необходимости лечения в ОРИТ; критериями являются один большой или не менее трех малых признаков тяжести. |
| β-лактамный антибиотик | Покрывает основные типичные бактериальные возбудители, включая пневмококки и гемофильную палочку; выбор зависит от локальной устойчивости и индивидуальных факторов пациента. |
| Макролид в составе комбинации | Обеспечивает активность против атипичных возбудителей, включая легионеллы, микоплазмы и хламидофилы, которые не должны оставаться без этиотропного покрытия. |
| Фактор риска P. aeruginosa отсутствует | Антисинегнойные β-лактамы и соответствующие комбинации не являются стартовой терапией; их применение резервируют для обоснованного риска или подтвержденного выделения возбудителя. |
| Подозрение на аспирацию без осложнений | Рутинное добавление клиндамицина или метронидазола не требуется; анаэробное покрытие показано при абсцессе, эмпиеме или некротизирующей пневмонии. |
| β-лактамная монотерапия | Может быть недостаточной при тяжелой пневмонии из-за отсутствия надежного покрытия атипичных возбудителей и не соответствует стандартному принципу комбинированного старта. |
| Альтернативная комбинация с респираторным фторхинолоном | Допустима при тяжелой внебольничной пневмонии у отдельных пациентов, однако выбор должен учитывать риск удлинения интервала QT, лекарственные взаимодействия и локальные данные по резистентности. |
До начала антибиотикотерапии, если это не задерживает лечение, получают образцы для посева крови и респираторного материала, а при тяжелом течении проводят целенаправленную диагностику легионеллезной инфекции. Через 48–72 часа необходима оценка клинического ответа, результатов посевов и возможности деэскалации до более узкой схемы. При стабилизации состояния переходят с внутривенного на пероральный прием препаратов с сохранением адекватного антибактериального покрытия. Длительность лечения определяют индивидуально с учетом возбудителя, осложнений и динамики лихорадки, дыхательной недостаточности и воспалительных показателей.