2) эндобронхиальном росте центрального рака (+)
3) перибронхиальном росте центрального рака
4) пневмониеподобном раке
Исследование мокроты на атипичные клетки наиболее информативно при центральном раке лёгкого с эндобронхиальным ростом. Опухоль при этом выступает в просвет бронха и непосредственно контактирует с отделяемым дыхательных путей, поэтому клетки новообразования легко десквамируются, смешиваются с мокротой и могут быть обнаружены при цитологическом исследовании. Особенно выражена эксфолиация при плоскоклеточном раке и мелкоклеточном раке с эндобронхиальным компонентом.
При перибронхиальном росте опухоль преимущественно распространяется в стенке бронха или вокруг него, не разрушая слизистую и не сообщаясь непосредственно с просветом; поэтому диагностическая чувствительность анализа мокроты ниже. При раке верхушки лёгкого и других периферических опухолях новообразование обычно удалено от крупных бронхов, а при пневмониеподобном варианте аденокарциномы опухолевые клетки распространяются по альвеолярным структурам, что также ограничивает их поступление в мокроту. Отсутствие атипичных клеток не исключает рак и требует применения бронхоскопии, компьютерной томографии и морфологической верификации.
В цитологических мазках оценивают комплексы и разрозненные клетки с увеличенными гиперхромными ядрами, высоким ядерно-цитоплазматическим отношением, выраженным полиморфизмом, неровными контурами ядер и признаками нарушения межклеточных контактов. Наиболее достоверный результат получают при исследовании нескольких порций свежей утренней мокроты, полученной после глубокого откашливания. Цитологическое заключение позволяет заподозрить злокачественный процесс и иногда определить его гистогенез, но окончательная классификация опухоли и оценка молекулярных маркеров требуют биопсийного материала.
| Вариант роста или локализация | Контакт опухоли с бронхиальным просветом | Вероятность обнаружения клеток в мокроте | Основной диагностический комментарий |
|---|---|---|---|
| Центральный рак с эндобронхиальным ростом | Непосредственный | Высокая | Опухолевые клетки активно слущиваются в просвет бронха; цитология мокроты наиболее эффективна |
| Центральный рак с перибронхиальным ростом | Ограниченный или отсутствует | Низкая или умеренная | Опухоль преимущественно инфильтрирует стенку бронха и может не сообщаться с его просветом |
| Рак верхушки лёгкого | Обычно отсутствует | Низкая | Периферическое расположение снижает поступление опухолевых клеток в крупные дыхательные пути |
| Пневмониеподобный рак | Непрямой, через альвеолярные структуры | Обычно низкая | Инфильтрация распространяется по альвеолам; клинически и рентгенологически может имитировать пневмонию |
| Признаки злокачественности в мазке | Не применимо | Зависит от качества материала | Гиперхромия, ядерный полиморфизм, высокий ядерно-цитоплазматический индекс, атипичные клеточные комплексы |
| Отрицательная цитология мокроты | Не применимо | Не исключает опухоль | При сохранении клинико-рентгенологического подозрения необходимы бронхоскопия, биопсия или другой способ морфологической верификации |
Таким образом, диагностическая ценность мокроты определяется не только наличием опухоли, но и её анатомической связью с бронхиальным деревом. Эндобронхиальный рост создаёт условия для постоянного поступления клеточного материала в дыхательные пути, что и объясняет правильность выбранного ответа. Метод особенно полезен как неинвазивный этап обследования, однако его чувствительность зависит от размера и типа опухоли, характера роста и качества сбора материала.