2) расширение границы сердечной тупости за счет левого желудочка
3) диастолический шум на лёгочной артерии (+)
4) акцент II тона во III межреберье слева
Диастолический шум над лёгочной артерией при выраженной лёгочной артериальной гипертензии — это шум Грэма Стилла. Он возникает вследствие относительной недостаточности клапана лёгочной артерии: высокое давление в лёгочном стволе приводит к неполному смыканию его клапана в диастолу и формированию обратного тока крови. Выслушивается высокочастотный убывающий диастолический шум у левого края грудины, обычно во II–III межреберье, и свидетельствует о значительном повышении давления в малом круге кровообращения.
Патофизиологически первично увеличивается нагрузка на правый желудочек, который постепенно гипертрофируется и затем может дилатироваться. Поэтому для лёгочной гипертензии характерны усиление и акцент II тона над лёгочной артерией, систолический шум относительной трикуспидальной регургитации, правожелудочковый толчок и признаки перегрузки правых отделов сердца. Гипертрофия и расширение левого желудочка не относятся к типичным проявлениям изолированной лёгочной артериальной гипертензии и заставляют искать патологию левых отделов сердца.
| Признак | Механизм | Диагностическое значение |
|---|---|---|
| Шум Грэма Стилла | Относительная недостаточность клапана лёгочной артерии при высоком давлении в лёгочном стволе | Признак выраженной лёгочной гипертензии; выслушивается в раннюю диастолу у левого края грудины |
| Акцент и расщепление II тона над лёгочной артерией | Ускоренное и усиленное закрытие клапана лёгочной артерии | Частый аускультативный признак повышения давления в малом круге |
| Правожелудочковый толчок | Гипертрофия и усиление сократимости правого желудочка | Пальпаторный признак перегрузки давлением правых отделов сердца |
| Систолический шум у нижнего левого края грудины | Относительная недостаточность трёхстворчатого клапана вследствие дилатации правого желудочка | Косвенно указывает на формирование правожелудочковой недостаточности |
| Эхокардиографическое повышение скорости трикуспидальной регургитации | Рост градиента давления между правым желудочком и правым предсердием | Позволяет оценить вероятность лёгочной гипертензии; требует подтверждения гемодинамическими методами |
| Катетеризация правых отделов сердца | Прямое измерение среднего давления в лёгочной артерии и лёгочного сосудистого сопротивления | Золотой стандарт диагностики; прекапиллярная форма: среднее давление >20 мм рт. ст., давление заклинивания ≤15 мм рт. ст., сопротивление >2 единиц Вуда |
Таким образом, диастолический шум над лёгочной артерией отражает не просто перегрузку правого желудочка, а развитие вторичной лёгочной регургитации на фоне высокого давления в лёгочном стволе. Аускультативные признаки позволяют заподозрить заболевание, но не определяют его причину и степень. Для подтверждения используют эхокардиографию, электрокардиографию, исследование функции внешнего дыхания и визуализацию лёгких; окончательная гемодинамическая верификация выполняется при катетеризации правых отделов сердца.