2) M.pneumoniae, Ch.pneumoniae
3) P.aeruginosa, B.cepacia, S.aureus
4) S.aureus, анаэробы
Отмеченная комбинация наиболее характерна для внебольничной бактериальной пневмонии у курильщиков и пациентов с ХОБЛ. Streptococcus pneumoniae сохраняет роль ведущего возбудителя внебольничной пневмонии, тогда как Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis особенно часто выявляются при хроническом бронхите и инфекционных обострениях ХОБЛ.
Курение и хроническое воспаление бронхов нарушают мукоцилиарный клиренс, усиливают гиперсекрецию вязкой слизи, повреждают эпителий дыхательных путей и снижают эффективность местных механизмов иммунной защиты. На этом фоне формируется колонизация нижних дыхательных путей указанными бактериями, а при ухудшении дренажа бронхов развивается инфекция с лихорадкой, усилением одышки, кашлем и появлением гнойной мокроты. У H. influenzae и особенно у M. catarrhalis часто встречается продукция β-лактамаз, что имеет значение при выборе эмпирической антибактериальной терапии.
Микоплазмы и хламидии могут вызывать пневмонию, но не являются специфичными для курильщиков и больных ХОБЛ. Pseudomonas aeruginosa, Burkholderia cepacia и Staphylococcus aureus следует ожидать преимущественно при тяжелой бронхиальной обструкции, бронхоэктазах, частых курсах антибиотиков, предшествующей госпитализации или ранее выявленной колонизации. Анаэробная инфекция больше связана с аспирацией, нарушением сознания и тяжелой патологией полости рта.
| Группа возбудителей | Типичный клинический контекст | Диагностическое или лечебное значение |
|---|---|---|
| Streptococcus pneumoniae | Наиболее частый бактериальный возбудитель внебольничной пневмонии | Необходимо учитывать при выборе стартовой терапии; клинически может вызывать классическую лихорадочную пневмонию с инфильтратом |
| Haemophilus influenzae | Курение, хронический бронхит, ХОБЛ и инфекционные обострения | Возможна продукция β-лактамаз; при тяжелом течении показано микробиологическое исследование мокроты |
| Moraxella catarrhalis | Частая колонизация и инфекция при ХОБЛ, особенно у пациентов с гиперсекрецией мокроты | β-лактамазопродуцирующие штаммы встречаются часто, поэтому учитывается устойчивость к простым пенициллинам |
| Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae | Атипичная внебольничная пневмония без особой связи с ХОБЛ | Чаще постепенное начало и внелегочные проявления; β-лактамные антибиотики не действуют на внутриклеточных возбудителей |
| Pseudomonas aeruginosa, Burkholderia cepacia | Тяжелая ХОБЛ, бронхоэктазы, частые антибиотики, предшествующая изоляция возбудителя | Требуются посев мокроты и расширение терапии только при наличии факторов риска; B. cepacia особенно значима при муковисцидозе |
| Staphylococcus aureus и анаэробы | Постгриппозная тяжелая пневмония или аспирационный синдром | Их поиск и лечение обоснованы при некротизирующем течении, аспирации, нарушении сознания и выраженной одонтогенной инфекции |
Диагноз внебольничной пневмонии устанавливают по сочетанию острых симптомов инфекции нижних дыхательных путей и нового инфильтрата на рентгенограмме или компьютерной томографии. При нетяжелом течении рутинное определение возбудителя обычно не требуется, но при тяжелой пневмонии и риске резистентной флоры проводят посев мокроты и крови. Эмпирическая терапия должна учитывать прежде всего пневмококк, H. influenzae и M. catarrhalis, а антисинегнойные схемы применяют только при соответствующих факторах риска.