2) мукостаз
3) спазм
4) склероз (+)
Обструкция дыхательных путей формируется за счет сочетания функциональных и структурных изменений. К обратимым механизмам относятся сокращение гладкой мускулатуры бронхов, воспалительный отек слизистой оболочки и накопление вязкого секрета в просвете бронхов (мукостаз). Их выраженность может уменьшаться после применения бронходилататоров, противовоспалительной терапии и мероприятий, улучшающих дренаж бронхиального дерева.
Склероз представляет собой структурную перестройку стенки бронха с развитием фиброза, утолщением базальной мембраны и стойким сужением просвета. В рамках классификации компонентов бронхиальной обструкции он относится к необратимому или преимущественно необратимому компоненту, поскольку не устраняется быстро фармакологическим расслаблением гладкой мускулатуры. Даже при длительном лечении ремоделирование дыхательных путей может уменьшаться лишь частично, поэтому склероз не является признаком обратимой бронхиальной обструкции.
Обратимость обструкции оценивают с помощью бронходилатационной пробы при спирометрии. Классическим критерием положительной реакции у взрослых считается увеличение объема форсированного выдоха за первую секунду более чем на 12% и не менее чем на 200 мл; в современных рекомендациях также используется прирост ОФВ1 более чем на 10% от должного значения. Отсутствие значимой обратимости не исключает бронхиальную астму, но может указывать на выраженное ремоделирование или сочетание функционального и фиксированного компонентов.
| Компонент обструкции | Основной механизм | Степень обратимости | Типичная диагностическая или лечебная реакция |
|---|---|---|---|
| Бронхоспазм | Сокращение гладкой мускулатуры бронхов под влиянием медиаторов воспаления и раздражителей | Высокая, особенно на ранних этапах заболевания | Уменьшение одышки и прирост ОФВ1 после ингаляционного бронходилататора |
| Отек слизистой оболочки | Повышение сосудистой проницаемости и воспалительная инфильтрация стенки бронха | Обратимый при контроле воспаления | Уменьшается на фоне противовоспалительной терапии, прежде всего ингаляционных глюкокортикостероидов |
| Мукостаз | Гиперсекреция вязкой слизи и нарушение мукоцилиарного клиренса с частичной обтурацией просвета | Обратимый или частично обратимый | Улучшается при восстановлении дренажа, регидратации секрета, применении методов очистки дыхательных путей |
| Склероз бронхиальной стенки | Фиброз, утолщение стенки и ремоделирование дыхательных путей с формированием фиксированного стеноза | Преимущественно необратимый | Не устраняется стандартной бронходилататорной пробой; может сохранять стойкое снижение ОФВ1 |
| Динамическая компрессия мелких дыхательных путей | Экспираторное сужение бронхиол вследствие снижения радиальной тяги и повышения внутригрудного давления | Частично обратимая | Характерна для эмфиземы и ХОБЛ; оценивается в комплексе со спирометрией и объемными показателями |
| Фиксированная обструкция | Сочетание фиброза, ремоделирования, деформации бронхов и иногда эмфизематозного разрушения легочной ткани | Минимальная или отсутствует | Соотношение ОФВ1/ФЖЕЛ остается сниженным после бронходилататора |
Таким образом, склероз изменяет анатомическую структуру дыхательных путей, а не только их функциональный тонус или содержимое просвета. При преобладании структурного компонента эффект бронходилататоров ограничен, хотя они могут уменьшать сопутствующий бронхоспазм. Степень фиксированного ремоделирования имеет прогностическое значение и подчеркивает необходимость раннего контроля воспаления и устранения факторов риска. Спирометрия с бронходилатационной пробой позволяет определить соотношение обратимой и необратимой частей обструкции.