2) обезвоживании или нейтропении (+)
3) разгаре заболевания
4) поздней стадии заболевания
Ложноотрицательная рентгенография органов грудной клетки при пневмонии возможна, когда воспалительная инфильтрация в альвеолах недостаточно выражена для формирования видимой зоны уплотнения. При обезвоживании уменьшается объём внутрисосудистой жидкости и интерстициального экссудата, снижается рентгеновская плотность лёгочной ткани, поэтому инфильтрат может быть малозаметным или не определяться. При нейтропении отсутствует полноценная миграция нейтрофилов в очаг воспаления, вследствие чего формируются менее выраженные экссудация и консолидация, несмотря на наличие инфекционного процесса.
Рентгенологическая картина не всегда соответствует тяжести заболевания и может отставать от клинических проявлений. Особенно это характерно для пациентов с иммунодефицитом, включая больных с абсолютной нейтропенией, а также для ранних сроков инфекции и некоторых вариантов атипичной пневмонии. Поэтому отсутствие инфильтрации на обзорной рентгенограмме не исключает диагноз при лихорадке, кашле, одышке, локальных аускультативных изменениях или признаках системной воспалительной реакции.
Выраженный лейкоцитоз, напротив, чаще сопровождает интенсивный воспалительный ответ и сам по себе не является причиной снижения рентгенологической выявляемости. В разгар заболевания инфильтрация обычно становится более заметной, хотя у пациентов с нарушенным иммунным ответом эта закономерность может отсутствовать. При сохраняющемся клиническом подозрении показаны повторное исследование после стабилизации состояния, ультразвуковое исследование лёгких или компьютерная томография, обладающая большей чувствительностью.
| Ситуация | Механизм снижения выявляемости | Возможная рентгенологическая картина | Тактика |
|---|---|---|---|
| Обезвоживание | Уменьшение сосудистого и интерстициального компонента воспаления | Слабовыраженное или отсутствующее уплотнение лёгочной ткани | Оценивать данные после регидратации и в динамике |
| Нейтропения | Недостаточная клеточная воспалительная реакция и ограниченное образование экссудата | Минимальные инфильтративные изменения при клинически тяжёлой инфекции | Не исключать пневмонию по отрицательной рентгенограмме; учитывать иммунный статус |
| Ранний период заболевания | Инфильтрация ещё не достигла рентгенологически значимой плотности | Нормальная или сомнительная рентгенограмма | Повторить исследование при сохранении симптомов |
| Разгар типичной бактериальной пневмонии | Максимальная выраженность альвеолярной консолидации | Очаговое или долевое затемнение, воздушная бронхограмма | Рентгенография обычно информативна, но возможны исключения при иммунодефиците |
| Выраженный лейкоцитоз | Активный системный воспалительный ответ | Сам по себе не вызывает ложноотрицательной рентгенографии | Интерпретировать совместно с клиникой и визуализацией |
| Компьютерная томография | Более высокая пространственная и контрастная разрешающая способность | Выявление небольших очагов, матового стекла, интерстициальных изменений | Применять при высокой клинической вероятности и отрицательной рентгенограмме |
Таким образом, обезвоживание и нейтропения снижают чувствительность рентгенографии за счёт уменьшения выраженности воспалительного экссудата и консолидации. Диагноз пневмонии устанавливают по совокупности клинических, лабораторных и лучевых данных, а не по одному отрицательному снимку. У пациентов с нейтропенией отсутствие лейкоцитоза и инфильтрата не должно приводить к необоснованному исключению инфекции. При высокой вероятности заболевания лечение и углублённая визуализация не должны откладываться только из-за нормальной рентгенограммы.