2) нагноительный процесс в брюшной полости
3) контаминация
4) аспирация (+)
Правильный ответ — аспирация. Наиболее распространённый путь формирования инфекционной деструкции лёгочной ткани — попадание в нижние дыхательные пути колонизированного содержимого ротоглотки. Вместе с секретом аспирируются смешанные аэробно-анаэробные микроорганизмы, в том числе представители родов Prevotella, Fusobacterium, Peptostreptococcus и микроаэрофильные стрептококки. Риск особенно высок при нарушении сознания, дисфагии, угнетении кашлевого и глоточного рефлексов, алкогольной или лекарственной интоксикации, неврологических заболеваниях и неудовлетворительной гигиене полости рта.
После аспирации развивается локальная бронхопневмония, которая при недостаточном дренировании и высокой вирулентности микрофлоры прогрессирует до некроза паренхимы. Расплавление ткани приводит к образованию полости, заполненной гноем; после её сообщения с бронхом появляются гнойная, нередко зловонная мокрота и рентгенологический уровень жидкости. Изменения преимущественно локализуются в зависимых от положения тела сегментах: задних сегментах верхних долей и верхушечных сегментах нижних долей у лежачих пациентов либо в базальных отделах нижних долей при аспирации в вертикальном положении.
Септическое состояние и гнойные очаги брюшной полости также могут вызывать лёгочную деструкцию, однако обычно посредством гематогенного заноса, септической эмболии или прямого распространения через диафрагму и встречаются реже. Для гематогенного процесса более характерны множественные двусторонние периферические очаги, тогда как аспирационный абсцесс чаще бывает одиночным и расположен в зависимом сегменте. Диагноз основывается на сочетании факторов риска аспирации, интоксикационного синдрома и выявления полости с уровнем жидкости при рентгенографии или компьютерной томографии.
| Механизм или заболевание | Характерные признаки | Дифференциально-диагностическое значение |
|---|---|---|
| Аспирационный абсцесс | Обычно одиночная полость в зависимом сегменте, возможен уровень жидкости; зловонная гнойная мокрота | Связан с нарушением сознания, дисфагией, седативными препаратами, алкоголем или плохим состоянием полости рта |
| Септическая эмболия | Множественные двусторонние периферические узлы, часть которых быстро кавитирует | Следует искать инфекционный эндокардит, инфицированный венозный катетер, тромбофлебит или другой источник бактериемии |
| Распространение из брюшной полости | Базальные или субплевральные изменения, реакция плевры и диафрагмы | Сочетается с клиническими и визуализационными признаками поддиафрагмального либо печёночного абсцесса |
| Некротизирующая пневмония | Множественные мелкие полости внутри обширной зоны консолидации, острое тяжёлое течение | Возможна при инфекции Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae и других вирулентных возбудителей |
| Постобструктивный абсцесс | Рецидивирующее воспаление в одном и том же участке, ателектаз или нарушение проходимости бронха | Требует исключения бронхогенной опухоли, инородного тела или рубцового стеноза с помощью бронхоскопии |
| Туберкулёзная каверна | Чаще верхнедолевая полость, хронические симптомы, возможны очаги бронхогенного отсева | Подтверждается молекулярно-генетическим и микробиологическим исследованием материала на микобактерии |
| Распадающаяся опухоль | Полость с неравномерной толстой стенкой, узловым компонентом или признаками бронхиальной обструкции | Вероятность возрастает при кровохарканье, длительном анамнезе курения и отсутствии эффекта от антибактериальной терапии |
Начальная терапия аспирационного абсцесса должна обеспечивать активность против смешанной флоры ротоглотки, включая анаэробные бактерии; обычно применяются β-лактамы в сочетании с ингибитором β-лактамаз. Отсутствие клинического улучшения требует исключения устойчивого или необычного возбудителя, обструкции бронха, эмпиемы плевры и неинфекционной кавитации. Большинство неосложнённых абсцессов разрешается на фоне адекватной антибактериальной терапии и восстановления бронхиального дренажа. Инвазивное дренирование или хирургическое лечение рассматривается при сохраняющейся полости, крупных размерах очага, осложнениях либо неэффективности консервативного подхода.