2) экссудативно-казеозные очаги
3) множественные мономорфные продуктивные очаги (+)
4) множественные каверны
Основной морфологический признак острого гематогенно-диссеминированного, или милиарного, туберкулеза — множественные мономорфные продуктивные очаги. Они формируются вследствие массивного заноса микобактерий с током крови и одновременного возникновения специфических гранулем в различных органах, прежде всего в легких. Очаги обычно мелкие, около 1–2 мм, однотипные по строению и примерно одного возраста, что обусловливает характерную картину милиарного обсеменения.
Продуктивная гранулема представлена скоплением эпителиоидных клеток, лимфоцитов и гигантских клеток Пирогова—Лангханса; казеозный некроз в классическом варианте выражен минимально или отсутствует. На рентгенограмме и компьютерной томографии этому соответствуют многочисленные мелкие очаги, распределенные относительно равномерно и случайно во всех отделах обоих легких, включая субплевральные зоны. Мономорфность очагов отражает единовременную или близкую по времени генерализацию инфекции и является важным морфологическим критерием острого процесса.
| Признак | Острый милиарный туберкулез | Диагностическое значение |
|---|---|---|
| Механизм распространения | Гематогенная диссеминация микобактерий из первичного или вторичного туберкулезного очага | Объясняет одновременное поражение легких и других органов: печени, селезенки, почек, оболочек мозга |
| Морфология очагов | Мелкие мономорфные продуктивные туберкулезные гранулемы | Главный морфологический критерий заболевания |
| Размер и возраст очагов | Обычно около 1–2 мм; очаги приблизительно одинаковые по давности формирования | Создает типичную милиарную картину, напоминающую рассеянные зерна проса |
| Распределение в легких | Диффузное, двустороннее, преимущественно случайное; очаги не связаны с ходом бронхов | Позволяет отличить гематогенное обсеменение от бронхогенной диссеминации |
| Казеозный некроз | В классическом остром продуктивном варианте отсутствует или выражен незначительно | Преобладание казеозно-экссудативных очагов указывает на иной морфологический вариант или тяжелое прогрессирование |
| Каверны | Для типичной острой милиарной формы нехарактерны | Множественные полости распада более свойственны кавернозному или фиброзно-кавернозному туберкулезу |
Клинически заболевание часто сопровождается высокой лихорадкой, выраженной интоксикацией, слабостью, одышкой и иногда признаками поражения центральной нервной системы. При подозрении на милиарный туберкулез необходимы компьютерная томография органов грудной клетки, микробиологическое исследование диагностического материала и поиск внелегочных очагов. Отсутствие выраженной микобактериальной нагрузки в мокроте не исключает диагноз, поскольку процесс преимущественно связан с гематогенным распространением. Раннее начало противотуберкулезной терапии принципиально важно из-за риска дыхательной недостаточности, туберкулезного менингита и полиорганного поражения.