2) острого перикардита (+)
3) гиперкалиемии
4) синдрома Бругада
Правильный ответ — острый перикардит. Наиболее характерная электрокардиографическая картина при остром перикардите — диффузный подъём сегмента ST, обычно в большинстве стандартных и грудных отведений, с вогнутой (конкавной) формой комплекса ST–T. Одновременно часто выявляется депрессия сегмента PR вследствие воспалительного поражения предсердий. В отведении aVR, а иногда и в V1, наблюдаются противоположные изменения: депрессия ST и подъём PR.
ЭКГ-признаки отражают распространённое воспаление перикарда, а не локальное повреждение миокарда в бассейне одной коронарной артерии. Для диагностики острого перикардита обычно достаточно двух из четырёх критериев: характерная боль в грудной клетке, шум трения перикарда, новые распространённые изменения ST или PR на ЭКГ, перикардиальный выпот. Подъём ST при инфаркте миокарда с подъёмом ST, напротив, имеет территориальный характер, сопровождается реципрокной депрессией в противоположных отведениях и может иметь выпуклую форму.
При тромбоэмболии лёгочной артерии чаще регистрируются синусовая тахикардия, признаки перегрузки правых отделов сердца, блокада правой ножки пучка Гиса, комплекс SIQIIITIII и инверсия зубца T в правых грудных отведениях; диффузный подъём ST для неё нехарактерен. Гиперкалиемия вызывает высокие заострённые зубцы T, удлинение PR и расширение QRS, а синдром Бругада — специфический подъём ST преимущественно в V1–V3, но не в большинстве отведений.
| Состояние | Типичные изменения ЭКГ | Дифференциально значимые признаки |
|---|---|---|
| Острый перикардит | Диффузный конкавный подъём ST, депрессия PR; в aVR — противоположные изменения | Плевритическая боль, облегчающаяся в положении сидя с наклоном вперёд; возможен шум трения, перикардиальный выпот |
| Инфаркт миокарда с подъёмом ST | Регионарный подъём ST в коронарном бассейне, часто с реципрокной депрессией | Длительная интенсивная боль, динамика тропонина, локальные нарушения сократимости, возможная выпуклая форма ST |
| Тромбоэмболия лёгочной артерии | Синусовая тахикардия, SIQIIITIII, инверсия T в V1–V4, блокада правой ножки | Острая одышка, гипоксемия, факторы риска венозной тромбоэмболии, признаки перегрузки правого желудочка |
| Гиперкалиемия | Высокие узкие зубцы T, укорочение QT; при нарастании — удлинение PR и расширение QRS | Изменения связаны с нарушением возбудимости и проводимости, а не с диффузным воспалительным поражением |
| Синдром Бругада | Подъём ST по типу свода или седла в V1–V3, часто с блокадоподобной конфигурацией | Каналопатия с риском желудочковых аритмий и внезапной сердечной смерти; изменения ограничены правыми грудными отведениями |
| Ранняя реполяризация | Стабильный конкавный подъём ST, особенно в V2–V5, с высоким зубцом T и зазубриной в области J-точки | Обычно бессимптомное состояние без воспалительных маркеров и динамики, характерной для перикардита |
Распространённый подъём ST при остром перикардите относится к ранней, первой стадии заболевания; затем сегмент ST обычно возвращается к изолинии, а зубец T временно инвертируется. Отсутствие выраженной реципрокной депрессии ST, за исключением aVR и иногда V1, поддерживает диагноз перикардита. При подозрении необходимо оценивать клинику, уровень тропонина, воспалительные маркеры и данные эхокардиографии. Если повышен тропонин и имеются признаки поражения миокарда, следует рассматривать миоперикардит или перимиокардит.