2) ингаляционных кортикостероидов в средних или высоких суточных дозах и метилксантинов длительного действия
3) комбинации бета-2-агонистов длительного действия и современных антилейкотриеновых препаратов
4) ингаляционных кортикостероидов в средних или высоких дозах в сочетании с пролонгированными бета-2-агонистами (+)
При тяжелой персистирующей бронхиальной астме основой базисной терапии является противовоспалительное лечение ингаляционными глюкокортикостероидами (ИГКС) в средних или высоких суточных дозах в сочетании с длительно действующими β2-агонистами (ДДБА). ИГКС подавляют хроническое воспаление дыхательных путей, уменьшают гиперреактивность бронхов и риск обострений, а ДДБА обеспечивают длительную бронходилатацию, уменьшают выраженность симптомов и улучшают показатели функции внешнего дыхания. Комбинированное применение обладает большей эффективностью, чем увеличение дозы ИГКС в монотерапии, при этом ДДБА не должны назначаться без ИГКС из-за риска недостаточного контроля воспаления.
Системные глюкокортикостероиды применяются преимущественно при тяжелом неконтролируемом течении после проверки правильности техники ингаляции, приверженности лечению, воздействия триггеров и наличия коморбидных состояний; длительный прием ограничивается значимыми нежелательными эффектами. Антилейкотриеновые препараты могут использоваться как дополнительная или альтернативная терапия при отдельных фенотипах астмы, но обычно уступают комбинации ИГКС и ДДБА по эффективности. Метилксантины длительного действия имеют ограниченную доказательную базу и узкий терапевтический диапазон, поэтому не относятся к предпочтительным средствам базисной терапии тяжелой астмы.
| Терапевтический подход | Основная роль | Оценка при тяжелой персистирующей астме |
|---|---|---|
| ИГКС в средних или высоких дозах + ДДБА | Одновременное подавление воспаления и длительная бронходилатация | Предпочтительная базисная терапия; соответствует принципу ступенчатого лечения |
| ИГКС в монотерапии | Контроль воспаления дыхательных путей | Может быть недостаточно эффективной при тяжелом течении, особенно при сохраняющейся бронхиальной обструкции |
| ДДБА без ИГКС | Симптоматическая длительная бронходилатация | Не рекомендуется: устраняет бронхоспазм, но не контролирует воспаление и не заменяет ИГКС |
| ИГКС + антилейкотриеновый препарат | Противовоспалительное лечение с воздействием на лейкотриеновый путь | Возможный дополнительный вариант, но в среднем менее эффективен, чем добавление ДДБА |
| Системные глюкокортикостероиды | Быстрое и выраженное противовоспалительное действие | Резерв для рефрактерного тяжелого течения или обострения из-за риска системных осложнений |
| Метилксантины длительного действия | Умеренная бронходилатация | Не являются предпочтительным компонентом базисной терапии вследствие меньшей эффективности и риска токсичности |
Выбор дозы ИГКС и необходимость дальнейшей интенсификации лечения определяются уровнем контроля симптомов, частотой обострений и результатами спирометрии. Перед переходом на более высокую ступень необходимо подтвердить диагноз, оценить приверженность и технику ингаляции. При сохраняющемся неконтролируемом течении после оптимизации комбинации ИГКС/ДДБА рассматриваются длительно действующие антихолинергические препараты, таргетная биологическая терапия и другие фенотип-ориентированные методы. Цель лечения — достижение контроля заболевания при минимальной эффективной лекарственной нагрузке.