2) вдоха и выдоха в положении лежа
3) выдоха
4) вдоха (+)
При динамической обструкции экстраторакального отдела верхних дыхательных путей наиболее характерен инспираторный стридор — громкий высокочастотный шум, возникающий преимущественно во время вдоха. К экстраторакальным структурам относятся гортань, глотка и шейный отдел трахеи. Во время вдоха давление в их просвете снижается относительно атмосферного, поэтому уменьшается трансмуральное давление и склонный к коллапсу участок дополнительно суживается.
Ускорение воздушного потока через суженный просвет вызывает турбулентность, что и формирует стридор. На выдохе давление в просвете экстраторакальных дыхательных путей становится относительно более высоким и способствует их расправлению, поэтому шум обычно уменьшается. При спирометрии такая обструкция проявляется уплощением инспираторной части петли поток–объём и снижением максимальной скорости вдоха.
Фазность дыхательных шумов помогает определить уровень и характер препятствия. Инспираторный стридор типичен для вариабельной экстраторакальной обструкции, экспираторный — для вариабельной интраторакальной, а поражение фиксированного просвета вызывает нарушения воздушного потока в обе фазы дыхания.
| Тип обструкции | Типичная фаза усиления шума | Механизм | Признаки на петле поток–объём | Возможные причины |
|---|---|---|---|---|
| Вариабельная экстраторакальная | Вдох | Отрицательное внутрипро-светное давление способствует спадению суженного участка | Уплощение инспираторной части | Паралич голосовой складки, опухоль гортани, ларингомаляция |
| Вариабельная интраторакальная | Выдох | Положительное плевральное давление сдавливает внутригрудной участок дыхательных путей | Уплощение экспираторной части | Трахеомаляция, внутригрудная опухоль, компрессия трахеи |
| Фиксированная центральная | Вдох и выдох | Постоянное ограничение просвета независимо от фазы дыхания | Уплощение обеих частей петли | Рубцовый стеноз трахеи, крупное инородное тело, эндотрахеальная опухоль |
| Обструкция гортани | Преимущественно вдох | Сужение надскладочного или голосового отдела увеличивает сопротивление потоку | Снижение инспираторного потока | Отёк, ларингоспазм, острый стеноз, новообразование |
| Обструкция на уровне трахеи | Зависит от локализации | Изменение просвета и податливости трахеальной стенки определяет фазность симптомов | Инспираторное, экспираторное или двустороннее уплощение | Стеноз после интубации, трахеомаляция, компрессия извне |
| Поражение периферических бронхов | Преимущественно выдох | Снижение радиальной тяги и динамическое сужение мелких дыхательных путей | Нет типичного плато центральной обструкции | Бронхиальная астма, ХОБЛ, бронхиолит |
Стридор следует отличать от свистящих хрипов, которые обычно формируются в нижних дыхательных путях и чаще выражены на выдохе. Внезапно возникший инспираторный стридор может указывать на угрожающую обструкцию гортани и требует немедленной оценки проходимости дыхательных путей. Для уточнения уровня поражения используют ларингоскопию, бронхоскопию и исследование петли поток–объём ; лучевая диагностика помогает выявить внешнюю компрессию или стеноз.