2) резко выраженная одышка
3) резкая боль в правом подреберье (+)
4) кардиалгия
Острое лёгочное сердце развивается при внезапном повышении лёгочного сосудистого сопротивления, чаще всего вследствие массивной или субмассивной тромбоэмболии лёгочной артерии. Это приводит к острой перегрузке правого желудочка давлением, его дилатации и снижению сократимости. Сердцебиение, выраженная одышка и загрудинная боль обычно относятся к ранним проявлениям, связанным с гипоксемией, активацией симпатической нервной системы и ишемией перегруженного правого желудочка.
Резкая боль в правом подреберье возникает при прогрессировании правожелудочковой недостаточности. Повышение давления в правом предсердии и системных венах вызывает острый застой крови в печени, её быстрое увеличение и растяжение фиброзной капсулы Глиссона, богатой болевыми рецепторами. Поэтому болезненная гепатомегалия и дискомфорт или резкая боль в правом подреберье рассматриваются как более поздние признаки выраженной системной венозной гипертензии.
Данный симптом не является самостоятельным диагностическим критерием и требует исключения заболеваний печени, желчного пузыря и плевры. Его диагностическая значимость возрастает при сочетании с набуханием шейных вен, акцентом II тона над лёгочной артерией, гипотонией, цианозом и признаками дилатации правого желудочка по данным эхокардиографии. Подтверждение причины острого лёгочного сердца проводят с учётом клинической вероятности тромбоэмболии лёгочной артерии, результатов компьютерной томографии лёгочных артерий и ультразвуковой оценки вен нижних конечностей.
| Признак | Патофизиологический механизм | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Внезапная выраженная одышка | Острая гипоксемия и нарушение перфузии лёгочной ткани | Обычно ранний симптом, особенно характерный для тромбоэмболии лёгочной артерии |
| Сердцебиение и тахикардия | Компенсаторная активация симпатической нервной системы при снижении сердечного выброса | Ранний, но неспецифичный признак; выраженность тахикардии коррелирует с тяжестью состояния |
| Кардиалгия или загрудинная боль | Ишемия перегруженного правого желудочка, растяжение его стенки; возможен плевральный компонент боли | Может имитировать острый коронарный синдром, поэтому необходима дифференциальная диагностика |
| Боль в правом подреберье | Острая венозная гипертензия, застой в печени, гепатомегалия и растяжение капсулы Глиссона | Поздний признак нарастающей правожелудочковой недостаточности; соответствует отмеченному варианту |
| Набухание шейных вен, периферические отёки | Повышение давления в правом предсердии и системных венах | Признаки системного венозного застоя, чаще выявляемые при значимой гемодинамической перегрузке |
| Гипотония, холодные конечности, синкопе | Резкое уменьшение наполнения левого желудочка из-за смещения межжелудочковой перегородки и снижения сердечного выброса | Признаки тяжёлого острого правожелудочкового поражения и высокого риска обструктивного шока |
| Дилатация правого желудочка, снижение TAPSE, уплощение межжелудочковой перегородки | Острая перегрузка правого желудочка давлением | Ключевые эхокардиографические признаки острого лёгочного сердца; оцениваются вместе с клиникой и данными КТ |
Таким образом, боль в правом подреберье отражает уже сформировавшийся застой в большом круге кровообращения и обычно появляется после развития выраженной правожелудочковой дисфункции. Раннее распознавание острого лёгочного сердца важно для немедленной оценки риска и лечения причины, прежде всего тромбоэмболии лёгочной артерии. При нестабильной гемодинамике необходимы мониторинг, поддержка системной перфузии и решение вопроса о реперфузионной терапии по показаниям.