2) лобэктомии
3) пневмонэктомии
4) кавернопластике (+)
Санированная каверна представляет собой стойкую остаточную полость, стенки которой очищены от казеозно-некротических масс и активных специфических грануляций. Отрицательные результаты исследования мокроты и смывов из полости на микобактерии туберкулёза подтверждают прекращение бактериовыделения и создают условия для пластического закрытия каверны. Для большой или гигантской полости, расположенной в верхней доле либо в VI сегменте, кавернопластика является органосохраняющим вмешательством, позволяющим устранить полость без удаления значительного объёма функционирующей лёгочной ткани.
Наличие диссеминированных очагов ограничивает целесообразность анатомической резекции: удаление сегмента или доли не устраняет изменения в остальных отделах лёгкого, а пневмонэктомия при санированном локальном источнике была бы чрезмерно травматичной. При кавернопластике после хирургической санации формируют условия для спадения и закрытия остаточной полости, при необходимости используя окружающие мышцы и другие хорошо кровоснабжаемые ткани. Операция уменьшает риск повторного инфицирования каверны, аспирационного распространения содержимого, кровохарканья и формирования хронического неспецифического нагноения.
| Хирургический подход | Основные показания | Оценка в рассматриваемой ситуации |
|---|---|---|
| Кавернопластика | Большая или гигантская санированная каверна, доступная для пластического закрытия; отсутствие МБТ в мокроте и смывах | Предпочтительный органосохраняющий метод |
| Малая резекция лёгкого | Ограниченная туберкулёма, небольшой участок деструкции или локальный очаговый процесс в пределах сегмента | Недостаточна при гигантской полости и диссеминации |
| Лобэктомия | Необратимые изменения, преимущественно ограниченные одной долей, при удовлетворительном резерве лёгочной функции | Не устраняет внедолевые диссеминированные очаги и приводит к избыточной потере паренхимы |
| Пневмонэктомия | Распространённое одностороннее разрушение лёгкого, множественные каверны, цирроз или необратимые осложнения | Необоснованно радикальна при локальной санированной каверне |
| Кавернотомия | Большая активная каверна, которую невозможно безопасно резецировать; необходимость открытой санации | Может предшествовать кавернопластике, но не является окончательным этапом после санации полости |
| Торакопластика | Остаточная каверна, невозможность резекции или пластического закрытия, необходимость стойкого коллапса поражённой зоны | Более деформирующее резервное вмешательство |
Выбор операции основывается не только на размере полости, но и на её бактериологическом статусе, локализации, состоянии дренирующего бронха и функциональных резервах дыхательной системы. Отрицательный результат микробиологических исследований не отменяет необходимости полноценной противотуберкулёзной химиотерапии в периоперационном периоде. Перед вмешательством оценивают распространённость процесса по КТ, бронхиальное дерево, показатели спирометрии и риск послеоперационных осложнений. Таким образом, кавернопластика устраняет структурный субстрат возможного рецидива при максимальном сохранении функционирующей лёгочной ткани.