2) экспираторной одышки
3) гнойной мокроты (+)
4) малопродуктивного кашля
Гнойная мокрота при обострении хронической обструктивной болезни лёгких является признаком усиления нейтрофильного воспаления в бронхах и вероятного бактериального компонента инфекции. Изменение цвета мокроты связано главным образом с присутствием миелопероксидазы и других ферментов нейтрофилов; поэтому этот симптом считается более специфичным для бактериального обострения, чем кашель или одышка. В клинической практике он служит основанием рассмотреть назначение системной антибактериальной терапии, особенно при сочетании с увеличением объёма мокроты и усилением одышки.
Оценка показаний к антибиотикам опирается на кардинальные симптомы обострения: нарастание одышки, увеличение количества мокроты и её гнойность. Антибиотикотерапия особенно обоснована при наличии всех трёх признаков либо любых двух из них, если одним из двух является гнойность мокроты; также она показана пациентам, нуждающимся в неинвазивной или инвазивной искусственной вентиляции лёгких. Выбор препарата и длительность лечения определяются тяжестью обострения, риском инфекции, вызванной резистентными микроорганизмами, результатами предшествующей терапии и локальными данными об антибиотикорезистентности.
Дистанционные свисты и экспираторная одышка преимущественно отражают бронхиальную обструкцию, бронхоспазм и гиперинфляцию лёгких, поэтому требуют усиления бронходилататорной терапии, а не назначения антибиотика сами по себе. Малопродуктивный кашель является неспецифическим проявлением воспаления и нарушения мукоцилиарного клиренса. Гнойность мокроты повышает вероятность бактериального участия, однако должна оцениваться вместе с общим состоянием больного, выраженностью дыхательной недостаточности и исключением пневмонии.
| Клинический признак или ситуация | Диагностическое значение | Тактика |
|---|---|---|
| Гнойная мокрота | Маркер нейтрофильного воспаления и вероятной бактериальной инфекции | Рассмотреть и обычно начать антибактериальную терапию при наличии других признаков обострения |
| Усиление одышки | Кардинальный симптом обострения, но неспецифичен в отношении бактериальной причины | Бронходилататоры, оценка гипоксемии и дыхательной недостаточности; антибиотик — при сочетании с другими критериями |
| Увеличение объёма мокроты | Признак усиления воспаления и нарушения бронхиального дренажа | Учитывать в составе совокупности критериев обострения |
| Все три кардинальных симптома | Высокая вероятность клинически значимого бактериального компонента | Антибиотикотерапия показана при отсутствии противопоказаний |
| Два кардинальных симптома, включая гнойность мокроты | Достаточная вероятность бактериального обострения | Антибиотикотерапия, как правило, рекомендуется |
| Дистанционные свисты | Преимущественно проявление бронхоспазма и ограничения воздушного потока | Ингаляционные бронходилататоры; антибиотик не показан только на основании этого признака |
| Необходимость неинвазивной или инвазивной вентиляции | Маркер тяжёлого обострения с высоким риском бактериальной инфекции | Антибиотикотерапия показана независимо от полноты классической триады симптомов |
Таким образом, гнойность мокроты — ключевой клинический ориентир бактериального обострения ХОБЛ и наиболее обоснованный признак среди представленных. Перед началом лечения необходимо исключить пневмонию, декомпенсацию сердечной недостаточности, тромбоэмболию лёгочной артерии и другие причины ухудшения состояния. При частых обострениях или тяжёлом течении целесообразны микробиологическое исследование мокроты и последующая коррекция терапии с учётом полученных результатов.