2) неаллергическая бронхиальная астма (+)
3) хронический необструктивный бронхит
4) хронический обструктивный бронхит
Наиболее вероятна неаллергическая бронхиальная астма, вызванная воздействием ирританта. Сернистый газ, прежде всего диоксид серы, при контакте с влагой слизистых оболочек образует кислые соединения и непосредственно раздражает эпителий дыхательных путей. Активация ирритантных рецепторов, нейрогенное воспаление и повышение вагусного тонуса приводят к быстрому бронхоспазму, отёку слизистой оболочки и гиперсекреции слизи без обязательного участия IgE-зависимой сенсибилизации. Высокая концентрация диоксида серы способна вызывать химически индуцированный астматический синдром.
Непосредственная временная связь приступа с однократным воздействием раздражающего газа и отсутствие указаний на предшествующий контакт с аллергеном поддерживают неиммунный механизм заболевания. При стойком сохранении кашля, свистящего дыхания и бронхиальной гиперреактивности после массивной ингаляционной экспозиции состояние может соответствовать синдрому реактивной дисфункции дыхательных путей — RADS, одному из вариантов раздражительно-индуцированной астмы. В отличие от сенсибилизатор-индуцированной профессиональной астмы, такой вариант обычно развивается без латентного периода, необходимого для формирования специфической иммунной реакции.
Диагноз подтверждают выявлением вариабельной бронхиальной обструкции: увеличением объёма форсированного выдоха за первую секунду после ингаляции бронходилататора, значительной суточной вариабельностью пиковой скорости выдоха либо бронхиальной гиперреактивностью при провокационном тестировании. Нормальные кожные пробы и отсутствие специфических IgE не исключают астму, но дополнительно свидетельствуют против аллергического механизма. Хронический бронхит маловероятен из-за острого дебюта у молодого пациента и отсутствия длительного продуктивного кашля, необходимого для установления этого диагноза.
| Критерий | Раздражительно-индуцированная астма | Аллергическая астма | Хронический бронхит |
|---|---|---|---|
| Основной провоцирующий фактор | Дым, пары кислот, диоксид серы и другие химические ирританты | Пыльца, клещи домашней пыли, эпидермальные или профессиональные аллергены | Продолжительное воздействие табачного дыма, пыли и промышленных аэрозолей |
| Патогенетический механизм | Прямое повреждение эпителия, нейрогенное воспаление и неспецифическая гиперреактивность бронхов | Иммунная сенсибилизация, чаще IgE-зависимая активация тучных клеток | Хроническое воспаление бронхов, гиперсекреция слизи и ремоделирование дыхательных путей |
| Начало симптомов | Во время экспозиции или вскоре после неё; при RADS — обычно в пределах 24 часов | После периода сенсибилизации; возможны немедленные и отсроченные реакции | Постепенное, на протяжении месяцев или лет |
| Характерные проявления | Приступы удушья, свистящее дыхание, кашель, чувство стеснения в груди | Аналогичные приступы, нередко сочетающиеся с аллергическим ринитом или атопическим дерматитом | Длительный продуктивный кашель, особенно по утрам |
| Аллергологические тесты | Обычно отрицательные для причинного химического вещества | Могут выявлять специфические IgE или положительные кожные пробы | Не имеют определяющего диагностического значения |
| Функция внешнего дыхания | Вариабельная и преимущественно обратимая бронхиальная обструкция | Вариабельная обратимая обструкция и бронхиальная гиперреактивность | При необструктивной форме существенная обструкция отсутствует; при ХОБЛ она стойкая и не полностью обратимая |
| Ключ к дифференциальной диагностике | Чёткая связь с ингаляцией раздражающего вещества без доказанной сенсибилизации | Повторяемая реакция на аллерген и признаки атопии | Хронический продуктивный кашель и длительный анамнез вредных воздействий |
Первостепенное значение имеет немедленное прекращение контакта с газом и оценка тяжести бронхиальной обструкции. Для купирования приступа применяют ингаляционный быстродействующий бронходилататор, а при выраженном или сохраняющемся обострении — противовоспалительную терапию, включающую глюкокортикостероиды по клиническим показаниям. После стабилизации необходимы спирометрия с бронходилатационной пробой и наблюдение в динамике, поскольку после токсической ингаляции бронхиальная гиперреактивность может сохраняться. При тяжёлой экспозиции также исключают химический пневмонит, отёк лёгких и другие последствия ингаляционного поражения.