2) арбидола или ринзы
3) оселтамивира или занамивира (+)
4) валацикловира или фамцикловира
Осельтамивир и занамивир относятся к ингибиторам нейраминидазы — фермента, необходимого вирусам гриппа A и B для выхода из инфицированной клетки и распространения в дыхательных путях. Их назначение обосновано при подозрении на гриппозную пневмонию, особенно у госпитализированных пациентов, лиц с тяжелым или прогрессирующим течением заболевания и высоким риском осложнений. Противовирусную терапию начинают эмпирически, не дожидаясь результатов лабораторного подтверждения; максимальная эффективность достигается при начале лечения в первые 48 часов, однако при тяжелом течении польза возможна и при более позднем назначении.
Антибиотики и противовирусные препараты решают разные клинические задачи: антибиотики применяют при вероятной или подтвержденной бактериальной инфекции, включая бактериальную коинфекцию при гриппе, а ингибиторы нейраминидазы воздействуют на вирусную причину заболевания. Осельтамивир принимают внутрь и обычно рассматривают как предпочтительный препарат при тяжелом и госпитальном гриппе. Занамивир применяют ингаляционно; его использование ограничено у пациентов с бронхоспазмом, бронхиальной астмой или хронической обструктивной болезнью легких.
| Клиническая ситуация или признак | Тактика | Обоснование |
|---|---|---|
| Подозрение на грипп по клиническим и эпидемиологическим данным | Начать противовирусную терапию эмпирически | Отрицательный или еще не полученный результат теста не должен задерживать лечение пациента высокого риска |
| Пневмония с тяжелым, прогрессирующим или осложненным течением | Осельтамивир; занамивир возможен у отдельных пациентов | Ингибирование нейраминидазы ограничивает распространение вируса в дыхательных путях |
| Начало симптомов менее 48 часов назад | Назначить противовирусный препарат как можно раньше | Раннее лечение наиболее эффективно снижает длительность симптомов и риск осложнений |
| Тяжелое заболевание или госпитализация при более позднем обращении | Не отменять противовирусную терапию из-за истечения 48 часов | При тяжелом гриппе репликация вируса может сохраняться дольше, поэтому позднее начало также может быть полезным |
| Подозрение на бактериальную коинфекцию: очаговая инфильтрация, гнойная мокрота, выраженный лейкоцитоз, прокальцитонин в соответствующем клиническом контексте | Сочетать противовирусное лечение с антибактериальной терапией | Осельтамивир и занамивир не заменяют антибиотики при бактериальной пневмонии |
| Лабораторное подтверждение гриппа | Предпочтительно исследование методом ПЦР или другого молекулярного теста | Молекулярные методы обладают большей чувствительностью, чем экспресс-тесты на антиген, особенно при тяжелом течении |
| Препараты, не относящиеся к рекомендованной терапии гриппа | Не использовать как замену ингибиторам нейраминидазы | Ганцикловир и противогерпетические средства предназначены для других вирусных инфекций, а адамантаны ограничены резистентностью; эффективность ряда неспецифических средств не соответствует стандартам доказательной терапии |
При подозрении на гриппозную пневмонию необходимо одновременно оценивать тяжесть дыхательной недостаточности, потребность в кислороде и вероятность бактериальной коинфекции. Результаты ПЦР помогают уточнить этиологию, но не должны откладывать начало лечения у пациентов с тяжелым течением. Выбор препарата учитывает возможность приема внутрь, состояние дыхательных путей и риск бронхоспазма. Таким образом, осельтамивир или занамивир дополняют, а не заменяют комплексную терапию пневмонии.