2) антагонистов альдостерона
3) сердечных гликозидов (+)
4) блокаторов кальциевых каналов
При декомпенсированном лёгочном сердце развивается преимущественно правожелудочковая недостаточность вследствие хронической лёгочной гипертензии и перегрузки правого желудочка давлением. Рутинное назначение сердечных гликозидов в этой ситуации не оправдано: убедимого улучшения прогноза и устойчивого гемодинамического эффекта при синусовом ритме не доказано. Положительное инотропное действие дигоксина на правый желудочек обычно ограничено и не устраняет основной механизм заболевания — повышенное лёгочное сосудистое сопротивление.
Дополнительная проблема связана с узким терапевтическим диапазоном сердечных гликозидов. У больных с гипоксемией, гиперкапнией, ацидозом, гипокалиемией или нарушением функции почек повышается риск дигиталисной интоксикации, проявляющейся желудочковыми и наджелудочковыми аритмиями, нарушениями проводимости, тошнотой и зрительными расстройствами. Поэтому дигоксин может рассматриваться лишь по специальным показаниям, например при сопутствующей фибрилляции предсердий для контроля частоты сокращений или при отдельных вариантах тяжёлой правожелудочковой недостаточности, но не как стандартная терапия декомпенсированного лёгочного сердца.
Основу лечения составляют коррекция гипоксемии и основного заболевания лёгких, осторожное устранение задержки жидкости диуретиками, включая антагонисты альдостерона, а также терапия лёгочной гипертензии по установленному клиническому фенотипу. Нитраты могут применяться для уменьшения венозного возврата и системного застоя при сохранном артериальном давлении, тогда как блокаторы кальциевых каналов допустимы только у тщательно отобранных пациентов с доказанной вазореактивностью, преимущественно при идиопатической лёгочной артериальной гипертензии.
| Подход | Основной эффект | Место при декомпенсации лёгочного сердца |
|---|---|---|
| Кислородотерапия | Уменьшает гипоксическую вазоконстрикцию и лёгочное сосудистое сопротивление | Показана при документированной гипоксемии; особенно важна при хронических заболеваниях лёгких |
| Петлевые диуретики | Снижают застой в большом круге кровообращения и периферические отёки | Применяются осторожно, с контролем давления, функции почек и электролитов |
| Антагонисты альдостерона | Уменьшают задержку натрия и воды, оказывают калийсберегающий эффект | Обоснованы при отёчном синдроме; необходим контроль калия и креатинина |
| Нитраты | Снижают венозный возврат и давление наполнения правых отделов сердца | Возможны при системном венозном застое, но противопоказаны или ограничены при гипотензии |
| Блокаторы кальциевых каналов | Вызывают вазодилатацию лёгочных сосудов у вазореактивных пациентов | Не применяются эмпирически при лёгочной гипертензии, связанной с хронической болезнью лёгких |
| Сердечные гликозиды | Оказывают положительное инотропное и отрицательное хронотропное действие | Не являются рутинной терапией при синусовом ритме; возможны только по ограниченным индивидуальным показаниям |
Ключевым диагностическим субстратом декомпенсации является сочетание лёгочной гипертензии с признаками системного венозного застоя: набуханием шейных вен, гепатомегалией, асцитом и периферическими отёками. Эхокардиография позволяет выявить дилатацию и систолическую дисфункцию правого желудочка, а также оценить давление в лёгочной артерии. Выбор терапии должен быть направлен на снижение гипоксии и перегрузки правого желудочка, а не на неспецифическое усиление его сократимости сердечными гликозидами.