2) снижение сократительной способности миокарда
3) патология клапанного аппарата сердца
4) повышение гидростатического давления в системе легочной артерии
Лекарственно-индуцированный отёк лёгких чаще развивается по типу некардиогенного отёка, сходного с острым повреждением лёгких или ОРДС. Под действием лекарственного вещества либо его метаболитов повреждается эндотелий капилляров малого круга кровообращения, активируются воспалительные медиаторы и нарушается альвеолярно-капиллярный барьер. В результате повышается сосудистая проницаемость, а в интерстиций и просвет альвеол выходит богатая белком жидкость, что приводит к выраженному нарушению диффузии кислорода и гипоксемии.
Такой механизм возможен при токсическом воздействии цитостатиков, амиодарона, некоторых противомикробных средств, опиоидов и других препаратов; конкретный спектр зависит от лекарственного вещества и индивидуальной восприимчивости пациента. В отличие от кардиогенного отёка, ведущим фактором является не повышение давления наполнения левых отделов сердца, а повреждение лёгочной ткани и эндотелия. Клинически состояние проявляется острым нарастанием одышки, тахипноэ, снижением сатурации, двусторонними инфильтратами на рентгенограмме или компьютерной томографии и нередко требует респираторной поддержки.
Для подтверждения механизма оценивают временную связь с назначением препарата, исключают инфекцию, тромбоэмболию и перегрузку жидкостью, выполняют эхокардиографию и контролируют признаки левожелудочковой недостаточности. Отсутствие значимой систолической или клапанной патологии, а также отсутствие повышения давления наполнения левых отделов сердца поддерживают диагноз некардиогенного отёка. Лечение основано на немедленной отмене подозреваемого препарата, поддержании оксигенации и вентиляции, осторожном ведении инфузионной терапии и лечении осложнений.
| Признак | Отёк вследствие повышенной проницаемости | Кардиогенный отёк |
|---|---|---|
| Основной механизм | Повреждение эндотелия и альвеолярно-капиллярного барьера с выходом белковой жидкости в лёгочную ткань | Повышение гидростатического давления в лёгочных капиллярах из-за левожелудочковой недостаточности или клапанного порока |
| Связь с лекарственной терапией | Возникает после воздействия потенциально пневмотоксичного препарата, иногда с отсроченным началом | Связана с кардиотоксичностью, задержкой жидкости, декомпенсацией сердечной недостаточности или нарушением ритма |
| Функция сердца | Может оставаться сохранной; существенной дисфункции левого желудочка обычно нет | Часто выявляются сниженная фракция выброса, диастолическая дисфункция или значимая клапанная патология |
| Давление наполнения левых отделов | Обычно не повышено; при ОРДС давление заклинивания лёгочной артерии традиционно составляет не более 18 мм рт. ст. | Как правило, повышено вследствие роста давления в левом предсердии и лёгочных венах |
| Рентгенологические признаки | Двусторонние диффузные инфильтраты без обязательного кардиомегалического компонента и без типичных признаков венозного застоя | Кардиомегалия, линии Керли, сосудистое перераспределение, плевральный выпот и преимущественно перихилярные затемнения |
| Лабораторные и функциональные ориентиры | Гипоксемия часто выраженная; уровень BNP или NT-proBNP обычно не соответствует тяжёлой сердечной недостаточности | Повышение BNP или NT-proBNP поддерживает диагноз, хотя показатели зависят от возраста, функции почек и сопутствующих заболеваний |
| Основной лечебный подход | Отмена причинного препарата, кислородотерапия, при необходимости неинвазивная или инвазивная вентиляция, консервативная стратегия инфузий | Диуретики, вазодилататоры при наличии показаний и лечение основной сердечной причины |
Таким образом, наиболее характерной основой лекарственно-индуцированного отёка является нарушение проницаемости сосудов лёгких с формированием некардиогенного отёка. Дифференциация с кардиогенным вариантом принципиальна, поскольку лечебная тактика и прогноз зависят от причины накопления жидкости. При подозрении на лекарственное поражение препарат отменяют как можно раньше, не дожидаясь выраженного ухудшения газообмена. Диагноз устанавливают комплексно, поскольку специфического лабораторного теста, окончательно подтверждающего лекарственную природу отёка, обычно не существует.