2) диффузное сужение легочных артериол (+)
3) нарушение соотношения вентиляции и кровотока
4) падение артериального давления в большом круге кровообращения
Ключевым звеном патогенеза острого лёгочного сердца является внезапное повышение сопротивления в малом круге кровообращения. Диффузное сужение лёгочных артериол резко увеличивает постнагрузку правого желудочка; при этом особенно значимы вазоконстрикция, обусловленная гипоксемией и высвобождением вазоактивных медиаторов, а также механическая обструкция части сосудистого русла, например при тромбоэмболии лёгочной артерии.
Правый желудочек не успевает адаптироваться к внезапной перегрузке давлением, поэтому быстро развиваются его дилатация и снижение сократительной функции. Смещение межжелудочковой перегородки в сторону левого желудочка уменьшает его наполнение, что приводит к снижению сердечного выброса и системной артериальной гипотензии. Центральное венозное давление, напротив, обычно повышается вследствие острой правожелудочковой недостаточности, поэтому его падение не может быть ведущим механизмом.
Нарушение вентиляционно-перфузионных отношений является важным следствием обструкции или спазма лёгочных сосудов, но не основным гемодинамическим звеном формирования острого лёгочного сердца. В результате появляются гипоксемия, тахикардия, одышка, набухание шейных вен, акцент II тона над лёгочной артерией и признаки перегрузки правых отделов сердца.
| Звено патогенеза | Основное изменение | Последствие |
|---|---|---|
| Лёгочные артериолы | Диффузная вазоконстрикция и увеличение лёгочного сосудистого сопротивления | Резкое повышение давления в лёгочной артерии и постнагрузки на правый желудочек |
| Правый желудочек | Острая перегрузка давлением, дилатация, снижение сократимости | Острая правожелудочковая недостаточность |
| Межжелудочковая перегородка | Смещение в сторону левого желудочка при дилатации правого | Уменьшение наполнения левого желудочка и снижение сердечного выброса |
| Системная гемодинамика | Уменьшение сердечного выброса | Артериальная гипотензия, возможен кардиогенный шок |
| Центральное венозное давление | Повышение вследствие застоя в большом круге | Набухание шейных вен, увеличение печени, периферические отёки |
| Вентиляционно-перфузионные отношения | Появление зон с сохранённой вентиляцией и сниженной перфузией | Гипоксемия и компенсаторная гипервентиляция |
Таким образом, ведущим механизмом является острое увеличение лёгочного сосудистого сопротивления с перегрузкой правого желудочка. При подозрении на острое лёгочное сердце оценивают ЭКГ, эхокардиографические признаки дилатации и дисфункции правого желудочка, уровень тропонина и натрийуретических пептидов, а причину уточняют прежде всего с помощью КТ-ангиографии лёгочных артерий. Лечение направляют на устранение причины сосудистой обструкции, поддержание оксигенации и гемодинамики. При массивной тромбоэмболии лёгочной артерии рассматривают системный тромболизис или хирургическое/эндоваскулярное удаление тромба.