2) аденокарциномой (+)
3) аденоплоскоклеточным раком
4) медуллярным раком
Аденокарцинома — злокачественная эпителиальная опухоль с формированием железистых структур и/или продукцией муцина. Она развивается из железистого эпителия слизистой оболочки прямой кишки, представленного цилиндрическими клетками крипт, поэтому составляет более 90% всех злокачественных новообразований этой локализации. В патогенезе наиболее часто участвуют последовательность аденома–карцинома с нарушением генов APC, KRAS и TP53 либо путь неоплазии, связанный с микросателлитной нестабильностью.
Диагноз устанавливают при эндоскопическом исследовании с множественной биопсией: морфологическим критерием является инвазивный рост атипичных железистых комплексов в подлежащую строму, нередко с десмопластической реакцией и участками некроза. К аденокарциномам относят также муцинозный и перстневидноклеточный варианты, если сохраняется железистая природа опухоли. Иммуногистохимически для колоректального происхождения обычно характерна экспрессия CK20, CDX2 и SATB2; дополнительно оценивают белки системы репарации неспаренных оснований.
Клинически опухоль может проявляться кровью или слизью в стуле, изменением ритма дефекации, тенезмами, ощущением неполного опорожнения и железодефицитной анемией. Лечение определяется стадией и факторами риска: при местнораспространённом процессе применяют неоадъювантную лучевую терапию в составе химиолучевого лечения или тотальной неоадъювантной терапии, затем выполняют хирургическое удаление с тотальной мезоректумэктомией. Поэтому именно аденокарцинома является базовой морфологической моделью для стадирования и выбора тактики при раке прямой кишки.
| Гистологический вариант | Основные морфологические признаки | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Обычная аденокарцинома | Инвазивные железы различной степени дифференцировки, возможны грязный некроз и муцин | Преобладающий вариант; степень дифференцировки и глубина инвазии учитываются при прогнозировании |
| Муцинозная аденокарцинома | Более 50% опухоли представлено внеклеточными скоплениями муцина с опухолевыми клетками | Относится к вариантам аденокарциномы; может иметь менее благоприятное течение и отличаться ответом на неоадъювантное лечение |
| Перстневидноклеточная аденокарцинома | Клетки с крупной внутриклеточной вакуолью муцина и смещённым к периферии ядром | Редкий агрессивный вариант, чаще выявляется при распространённом процессе |
| Плоскоклеточный рак | Кератинизация и/или межклеточные мостики при плоскоклеточной дифференцировке | Крайне редок в прямой кишке; необходимо исключить опухоль анального канала с распространением вверх и метастаз плоскоклеточного рака |
| Аденоплоскоклеточный рак | Одновременное наличие железистого и плоскоклеточного компонентов | Редкий вариант, обычно отличается более агрессивным течением по сравнению с обычной аденокарциномой |
| Медуллярный рак | Пласты крупных опухолевых клеток с синцитиальным строением и выраженной лимфоцитарной инфильтрацией | Очень редкий подтип, нередко связан с микросателлитной нестабильностью и нарушением системы репарации ДНК |
Морфологическая верификация необходима до начала специфического лечения, поскольку клинические симптомы не позволяют надёжно определить гистологический тип. Для стадирования используют МРТ малого таза, КТ органов грудной клетки и брюшной полости, а также оценку мезоректальной фасции и вовлечения регионарных лимфатических узлов. Результаты исследования опухоли на микросателлитную нестабильность и мутации RAS/BRAF имеют значение для прогноза и подбора лекарственной терапии. Таким образом, преобладание аденокарциномы отражает строение слизистой прямой кишки и определяет основные принципы её диагностики и лечения.