2) N3a
3) N1b
4) N2 (+)
В 8-м пересмотре классификации TNM для рака лёгкого категория N определяется прежде всего анатомической локализацией метастатических лимфатических узлов. Метастазы в ипсилатеральные медиастинальные узлы, то есть расположенные на той же стороне, что и первичная опухоль, а также в бифуркационные (подкаринальные, станция 7) узлы относятся к категории N2. Поэтому правильным является вариант N2 .
Категория N1 включает поражение ипсилатеральных перибронхиальных, внутрилёгочных и корневых лимфатических узлов. Категория N3 устанавливается при поражении контралатеральных медиастинальных или корневых узлов, а также надключичных и лестничных узлов с любой стороны. Таким образом, сторона поражения и уровень лимфатического коллектора имеют большее значение для определения N-категории, чем размер или число увеличенных узлов.
Предположение о поражении средостения формируется по данным КТ и ПЭТ/КТ, однако увеличение узла само по себе не является достаточным критерием метастаза: аналогичные изменения возможны при воспалении и гранулематозных заболеваниях. При потенциально радикальном лечении медиастинальное поражение подтверждают морфологически, чаще с помощью EBUS-TBNA, EUS-FNA или медиастиноскопии. Установление N2 существенно влияет на клиническую стадию и выбор мультимодальной тактики лечения.
| Категория | Локализация лимфатических узлов | Ключевой критерий | Дифференциальное значение |
|---|---|---|---|
| N0 | Регионарные лимфатические узлы не поражены | Нет подтверждённых метастазов в регионарных узлах | Не исключает наличие отдалённых метастазов, которые оцениваются отдельно по категории M |
| N1 | Ипсилатеральные перибронхиальные, внутрилёгочные и корневые узлы | Поражение узлов, расположенных в пределах лёгкого и его корня на стороне опухоли | Более низкий уровень регионарного лимфатического распространения по сравнению с N2 |
| N2 | Ипсилатеральные медиастинальные и/или бифуркационные (подкаринальные) узлы | Метастатическое поражение узлов средостения на стороне первичной опухоли, включая станцию 7 | Именно эта анатомическая группа соответствует рассматриваемому случаю |
| N3 | Контралатеральные медиастинальные или корневые узлы; ипсилатеральные или контралатеральные лестничные и надключичные узлы | Переход лимфатического поражения на противоположную сторону либо вовлечение нижнешейных коллекторов | Не следует подменять N3 поражением ипсилатеральных медиастинальных узлов |
| КТ-критерии подозрения | Увеличенные или изменённые медиастинальные лимфатические узлы | Оцениваются размер, форма, контуры, структура и динамика; одного увеличения недостаточно | Возможны ложноположительные результаты при воспалении и инфекции |
| ПЭТ/КТ | Гиперметаболические узлы средостения | Повышенное накопление радиофармпрепарата усиливает подозрение на метастазирование | Метаболическая активность не заменяет морфологическую верификацию при планировании радикального лечения |
| Морфологическая верификация | Пункция медиастинальных узлов под эндобронхиальным или эндоскопическим ультразвуковым контролем, медиастиноскопия | Обнаружение опухолевых клеток подтверждает соответствующую N-категорию | Позволяет избежать ошибочного стадирования и выбрать оптимальную лечебную стратегию |
Лимфатическое стадирование должно выполняться с использованием стандартизированной карты станций средостения. Поражение узлов N2 не означает наличия отдалённых метастазов и не заменяет оценку категории M. При подтверждённом N2 решение о хирургии, химиолучевой терапии или комбинированном лечении принимается мультидисциплинарно с учётом T-категории, функционального статуса и распространённости процесса.