2) краниоспинальное; 24.0; с последующим бустом на область ЗЧЯ до СОД 55.0 Гр
3) краниальное; 35.2; с последующим бустом на область ЗЧЯ до СОД 55.0 Гр
4) краниоспинальное; 40.0
Медуллобластома молекулярной группы 3 относится к опухолям с неблагоприятным биологическим поведением и повышенной вероятностью лептоменингеального распространения по ликворным путям. Классический гистологический вариант не отменяет молекулярную стратификацию: именно принадлежность к группе 3 определяет высокий риск рецидива и необходимость более интенсивной адъювантной терапии. Поэтому локальное облучение области первичной опухоли должно сочетаться с краниоспинальным облучением.
Краниоспинальное облучение в дозе 35,2 Гр воздействует на весь нейроакс — головной и спинной мозг, включая потенциальные микроскопические очаги диссеминации в ликворе. Последующее подведение дозы до 55,0 Гр на область задней черепной ямки обеспечивает усиление воздействия на ложе опухоли и зоны наиболее высокого риска местного рецидива. Такая схема соответствует принципу лечения медуллобластомы высокого риска у детей старшего возраста и подростков с последующим применением системной химиотерапии.
Доза 24,0 Гр обычно используется в редуцированных схемах для пациентов со средним риском, благоприятными клинико-морфологическими признаками и отсутствием метастазов, а не как предпочтительный вариант для группы 3. Облучение только головного мозга не защищает спинномозговой ликвор и потому недостаточно при опухоли с высокой склонностью к краниоспинальной диссеминации. Краниоспинальное облучение 40 Гр без локального буста также не обеспечивает оптимального усиления дозы в области первичной опухоли.
| Параметр | Характеристика | Значение для лечения |
|---|---|---|
| Молекулярная группа 3 | Неблагоприятная группа медуллобластомы, часто связанная с высокой пролиферативной активностью и повышенным риском метастазирования | Требует интенсивной комбинированной терапии с краниоспинальным облучением |
| Классический гистологический вариант | Плотноклеточная опухоль с высокой митотической активностью без признаков крупноклеточной/анапластической морфологии | Гистология учитывается совместно с молекулярной группой и клиническими факторами риска |
| Пути распространения | Диссеминация преимущественно по ликворным пространствам с возможным поражением оболочек головного и спинного мозга | Необходимо облучение всего краниоспинального нейроакса, а не только первичной опухоли |
| Краниоспинальный этап | СОД 35,2 Гр на головной и спинной мозг | Соответствует интенсивной схеме для высокого риска и направлен на эрадикацию микроскопической ликворной диссеминации |
| Локальный буст | Дополнительное облучение области задней черепной ямки до СОД 55,0 Гр | Повышает вероятность локального контроля в зоне первичного роста и послеоперационного ложа |
| Краниоспинальное облучение 24,0 Гр | Редуцированная доза, применяемая главным образом при среднем риске и благоприятных прогностических признаках | Недостаточно как предпочтительный вариант для молекулярной группы 3 |
| Только краниальное облучение или 40 Гр без буста | Не охватывает адекватно весь нейроакс либо не обеспечивает необходимую локальную дозу | Не соответствует принципу лечения медуллобластомы высокого риска |
Таким образом, выбор интенсивного краниоспинального курса обусловлен не только локализацией опухоли, но и ее молекулярно-биологическим риском. Указанная схема сочетает профилактическое воздействие на ликворные пути с повышением дозы в области задней черепной ямки. Объемы и дозы в современной практике уточняются с учетом возраста, наличия метастазов, объема остаточной опухоли и действующего протокола. Лучевая терапия обычно проводится в составе мультимодального лечения после максимально безопасной резекции и в сочетании с химиотерапией.