2) 30
3) 25 (+)
4) 35
Средняя доза на печень при стандартном фракционировании должна составлять не более 25 Гр. Это дозиметрическое ограничение особенно важно при облучении опухолей нижнегрудного отдела пищевода и пищеводно-желудочного перехода, поскольку в клинический объём могут включаться параэзофагеальные и чревные лимфатические узлы, расположенные вблизи печени. Современные рекомендации по планированию лучевой терапии рака пищевода указывают Dmean печени <25 Гр как критерий приемлемого плана.
Печень относится к органам с преимущественно параллельной функциональной архитектурой: клинически значимое повреждение определяется не столько максимальной дозой в небольшой точке, сколько средней дозой и объёмом облучённой функционирующей паренхимы. Превышение толерантности повышает риск радиационно-индуцированного поражения печени, в основе которого лежат повреждение синусоидального эндотелия, венозный застой и облитерация мелких центральных вен. Это приводит к нарушению микроциркуляции, отёку гепатоцитов, портальной гипертензии и снижению функционального резерва органа.
Порог 25 Гр является консервативным по отношению к диапазону около 28–30 Гр, при котором при стандартных фракциях начинает заметно возрастать вероятность классической радиационной болезни печени. Она обычно проявляется в течение нескольких недель или месяцев после лечения безжелтушным асцитом, гепатомегалией и непропорциональным повышением щелочной фосфатазы. Риск токсичности выше при исходном циррозе, вирусном гепатите, выраженном стеатогепатите, нарушении функции печени и одновременном применении гепатотоксичных препаратов.
| Состояние | Основные проявления | Лабораторные и визуализационные признаки | Дифференциальный ориентир |
|---|---|---|---|
| Классическое радиационное поражение печени | Безжелтушный асцит, увеличение печени, слабость | Повышение щелочной фосфатазы, обычно без резкого роста трансаминаз | Возникает через несколько недель или месяцев после облучения значительного объёма печени |
| Неклассическое радиационное поражение | Желтуха, декомпенсация хронической болезни печени | Выраженное повышение АЛТ и АСТ либо ухудшение показателей по шкале Child–Pugh | Чаще развивается у пациентов с циррозом или исходной печёночной недостаточностью |
| Лекарственная гепатотоксичность | Тошнота, слабость, иногда желтуха и кожный зуд | Гепатоцеллюлярный, холестатический или смешанный тип изменения проб | Прослеживается временная связь с химиотерапией, иммунотерапией или другими препаратами |
| Метастатическое поражение печени | Боль или тяжесть в правом подреберье, снижение массы тела | Очаговые образования и прогрессирующая гепатомегалия по данным КТ или МРТ | Структурные опухолевые изменения не соответствуют распределению лучевой дозы |
| Механическая билиарная обструкция | Желтуха, зуд, потемнение мочи, обесцвечивание стула | Повышение прямого билирубина и γ-ГТ, расширение желчных протоков | Характерен выраженный холестаз с визуализируемым уровнем обструкции |
| Вирусный или аутоиммунный гепатит | Слабость, диспепсия, желтуха | Значительное повышение трансаминаз, специфические вирусологические или иммунологические маркеры | Диагноз подтверждается серологическими и молекулярными исследованиями |
Ограничение Dmean ≤25 Гр оценивают по гистограмме доза–объём после контурирования всей печени как органа риска. При оптимизации плана необходимо одновременно сохранять достаточное покрытие планируемого объёма мишени и уменьшать низко- и среднедозовое облучение печёночной паренхимы. Применение IMRT или VMAT позволяет улучшить конформность распределения дозы, однако требует контроля так называемой низкодозовой ванны. При исходном снижении функции печени ограничения должны индивидуально ужесточаться с учётом клинических факторов риска.