2) 40
3) 25 (+)
4) 30
При стандартном фракционировании дистанционной лучевой терапии рака пищевода показатель V20 — это доля объёма обоих лёгких, получающая дозу не менее 20 Гр. Его следует ограничивать значением ≤25%. Такой предел снижает вероятность радиационного пневмонита, поскольку при увеличении объёма лёгочной ткани, подвергшейся воздействию умеренной и высокой дозы, возрастает повреждение альвеолярного эпителия, эндотелия капилляров и последующая воспалительная реакция.
Радиационный пневмонит обычно проявляется через 1–6 месяцев после лечения сухим кашлем, одышкой, субфебрилитетом и гипоксемией; позднее возможно формирование фиброза. Риск определяется не только V20, но и средней дозой на лёгкие, объёмом низкодозового облучения, сочетанной химиотерапией, исходным состоянием дыхательной системы и объёмом мишени. Поэтому значение 25% является дозиметрическим критерием планирования: превышение этого уровня требует оптимизации полей или объёмно-модулированного плана, а не рассматривается как безопасная норма.
| Параметр | Содержание | Клиническое значение |
|---|---|---|
| V20 | Процент объёма обоих лёгких, получающий ≥20 Гр; целевое значение при данном тестовом критерии — ≤25% | Один из основных предикторов лучевого пневмонита; должен оцениваться по гистограмме доза–объём |
| Средняя доза на лёгкие (MLD) | Среднее значение дозы, получаемой всем объёмом лёгочной ткани | Чем выше MLD, тем больше риск пневмонита; во многих протоколах стремятся удерживать её ниже 20 Гр |
| V5 | Доля лёгких, получающая ≥5 Гр | Характеризует распространённое низкодозовое облучение; особенно значимо при IMRT и VMAT, поэтому его не следует чрезмерно увеличивать при снижении V20 |
| V30 | Объём лёгких, получающий ≥30 Гр | Дополнительный показатель высокодозовой нагрузки; снижение V30 обычно сопровождается уменьшением риска повреждения лёгочной ткани |
| Гистограмма доза–объём | Графическое представление распределения дозы по объёму органа риска | Позволяет одновременно контролировать V5, V20, V30 и MLD, а также сравнивать варианты плана лечения |
| Клинические проявления пневмонита | Сухой кашель, одышка, лихорадка, снижение сатурации; на КТ — участки матового стекла или инфильтрации в зоне облучения | Возникновение симптомов требует исключения инфекции, опухолевой прогрессии и тромбоэмболии лёгочной артерии |
Следовательно, правильным является ограничение V20 на уровне 25% или менее. Речь идёт о суммарном объёме обоих лёгких, а не о дозе, получаемой каждым лёгким отдельно, и не о средней дозе на лёгкие. При планировании также учитывают объём мишени и стремятся сохранить адекватное покрытие опухоли при минимальной нагрузке на органы риска. Особенно строгое соблюдение ограничения необходимо при одновременной химиолучевой терапии и наличии хронических заболеваний лёгких.